卒中急性期血压变异性特征及相关性研究

王琰，李菁晶，王子璇，张玮艺，王春雪，赵性泉

卒中目前已成为世界公认的第三大致死性疾病[1]，而其中高血压是导致卒中的独立危险因素[2-4]。血压变异性（blood pressure variability，BPV）是指血压的波动性，与心脑血管关系密切，BPV异常是较血压值水平更为重要的心脑血管疾病的危险因素[5-6]，它用于描述血压在一段时间内波动程度的量化指标[7-13]。本研究通过分析卒中急性期患者的24 h血压变异性特征，并对卒中不同类型患者的血压变异性展开探讨，分析不同缺血性卒中亚型急性期的血压变异性是否存在相关性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 前瞻性连续选取2012年3月至12月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科病房住院的明确诊断为卒中、完成24 h动态心电监护的患者306例。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 入选标准 年龄≥18岁；发病时间≤7天；临床诊断为脑出血或缺血性卒中患者。

1.3 排除标准 年龄＜18岁；发病时间＞7天；拒绝参加本研究的患者；最终诊断为短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血及其他类型卒中等。

1.4 研究方法 所有研究对象均经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实，符合中国脑血管病防治指南中的相关诊断标准[2]。根据病因及发病机制，根据中国缺血性卒中分型[14]（Chinese Ischemic Stroke Subclassification，CISS）进行病因分型，包括大动脉粥样硬化性（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）、穿支动脉疾病（penetrating artery disease，PAD）、其他病因（other etiologies，OE）、不确定病因（undetermined etiology，UE）。因纳入的大部分患者为大动脉粥样硬化性，其他4种亚型患者数量较少，为避免统计结果产生偏倚，故本研究在CISS分型基础上分为两种亚型：大动脉粥样硬化性和非大动脉粥样硬化性。

1.4.1 收集资料 收集患者的年龄、性别、文化程度等一般资料；高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血脂等既往史。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评价患者的神经功能缺损程度。采用改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评价卒中后患者神经功能恢复的状况。

1.4.2 血压变异指标 所有研究对象均在住院7天内完成1次时长为24 h的动态血压监测（德国MOBIL），血压测定间隔时间设定为白天（6时～22时）每30 min测量1次，夜间（22时～次日6时）每60 min测量1次，24 h有效测定次数不少于32次。若首次检查由于伪迹较多而使读数＜80%的预期值，则再次测量。

动态血压监测仪记录的指标有24 h收缩压（systolic blood pressure，SBP）；24 h舒张压（diastolic blood pressure，DBP）；24 h平均血压（mean blood pressure，MBP）；24 h脉压（pulse pressure，PP）；24 h心率（heart rate，HR）；白天收缩压（daytime systolic blood pressure，dSBP）；白天舒张压（daytime diastolic blood pressure，dDBP）；白天平均血压（daytime mean blood pressure，dMBP）；白天脉压（daytime pulse pressure，dPP）；白天心率（daytime heart rate，dHR）；夜间收缩压（night-time systolic blood pressure，nSBP）；夜间舒张压（night-time diastolic blood pressure，nDBP）；夜间平均血压（night-time mean blood pressure，nMBP）；夜间脉压（nighttime pulse pressure，nPP）；夜间心率（night-time heart rate，nHR）。

以上动态血压观察指标数值均可由动态血压检测仪自动检出并显示。根据预试验结果及文献资料，本研究选取24 h SBP、DBP、MBP、PP以及其标准差、变异系数作为主要观察指标。

1.5 质量控制 由经过统一培训的神经内科住院医师根据入排标准筛选研究对象并记录；入选患者均经过2名工作5年以上的神经内科主治医师，根据诊断标准做出明确临床诊断；临床诊断为缺血性卒中患者，由2名神经内科工作10年以上的（副）主任医师，根据CISS诊断标准进行CISS分型；由专业人员对动态血压监测仪的佩戴及测量进行质控，每例患者监测结束后将所测数据输入计算机，详细回放阅读，并打印有效次数、测压时间和血压、心率值以保证监测方法正确，监测记录数据无缺失；设1名研究员专门负责在研究各环节中对每例入组患者进行审核、质控。

1.6 统计方法 所有数据采用Epidata 3.0双人背靠背录入，用SAS（9.2版本）统计软件对数据结果进行分析。计量资料符合正态分布采用（ ）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布采用中位数、四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 基线资料 所有研究对象年龄在21～89岁，平均年龄为（58.62±13.37）岁，其中≥65岁100例（32.68%），＜65岁206例（67.32%）。男217例（70.92%），女89例（29.08%）。脑出血患者123例，平均年龄（56.4±15.02）岁，缺血性卒中患者183例，平均年龄（60.12±11.95）岁，差异有显著性（P=0.02）。两组患者性别、文化程度比较差异无显著性。

伴高血压者234例（76.47%），糖尿病72例（23.53%），高血脂34例（11.44%），冠状动脉粥样硬化性心脏病18例（5.88%）。缺血性卒中合并糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史比例（30.6% vs 13.01%，17.49% vs 2.44%，8.74% vs 1.64%），均高于脑出血患者（P＜0.01）。缺血性卒中既往合并高血压病史者与脑出血组比较，差异无显著性（P＞0.05）。

表1 卒中患者24 h动态血压值比较

表2 缺血性卒中亚型患者的24 h动态血压值比较

表3 卒中患者血压变异性指标

2.2 缺血性卒中亚组的基线资料 大动脉粥样硬化亚组患者与非大动脉粥样硬化组年龄比较差异有显著性（59.12±11.71 vs 68.79±10.61，P＜0.01），性别比较差异无显著性（P＞0.05）。大动脉粥样硬化亚组患者中既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史比例高于非大动脉粥样硬化亚组，差异有显著性（5.5% vs 3.3%，P＜0.01），而两亚组既往患高血压、糖尿病和高血脂史比较差异无显著性（P＞0.05）。

2.3 卒中急性期血压的特征 所有研究对象24 h动态血压各项指标的基本情况见表1，其中脑出血组24 h DBP、dDBP、nDBP、24 h HR、dHR、nHR均高于缺血性卒中组，差异有显著性。缺血性卒中组24 h PP、dPP、nPP高于脑出血组，差异具有显著性。大动脉粥样硬化亚组与非大动脉粥样硬化亚组24 h动态血压各项指标比较差异无显著性（P＞0.05）（表2）。

2.4 卒中急性期不同类型血压变异性相关性脑出血与缺血性卒中组除DBP的标准差及PP的标准差、脉压变异系数外，两组患者的SBP、MBP的标准差及SBP、DBP、MBP的变异系数比较差异均有显著性（P＜0.05）（表3）。

2.5 缺血性卒中急性期不同亚型血压变异性的关系 缺血性卒中急性期不同亚型间SBP、DBP、MBP的标准差、变异系数间差异无显著性（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

高血压的靶器官损害不仅和24 h血压平均值、血压昼夜节律有关，且与BPV关系密切[15]。因此高血压作为卒中最重要的可治疗的独立危险因素[16]，在临床工作中，临床医生除重视降压治疗，关注SBP和DBP是否达标外，还应额外关注BPV。

脑血流对正常血压的波动有自我调节能力，如果血压自动调节机制紊乱，BPV增大，在血压低谷时易发生脑血流灌注不足，或血压高峰时脑动脉痉挛，而导致脑缺血、脑萎缩、皮层下受损、认知功能受损等表现[17]。由于大脑的血液供应主要靠颈动脉供给，颈动脉粥样硬化加重、血管狭窄是缺血性脑血管病的明确危险因素[18]。因此增高的SBP变异性是颈动脉粥样硬化有效的预测因子；SBP变异性增高（＞15 mmHg）的患者发生动脉粥样硬化的风险增高（P＜0.01）[19]。本研究中306例急性卒中患者24 h SBP为（133.86±14.74）mmHg，24 h DBP为82（75～92）mmHg。单纯SBP增高者（SBP≥140 mmHg）110例，占35.9%，单纯DBP增高者（DBP≥90 mmHg）84例，占27.4%，提示卒中急性期患者血压有一定程度的增高，但是以点增高为主，其24 h平均血压并无显著增高。

本研究中DBP及PP的平均值与不同卒中分型有关，而DBP的增高与脑出血更相关。国外Morfis的类似研究显示脑出血组患者急性期入院后动态血压改变高于缺血性卒中组[20]；国内相关研究得出相似结论[21-22]。但是急性缺血性卒中不同亚型患者间SBP、DBP、MBP等血压监测值比较差异无显著性，提示血压值在不同亚型的缺血性卒中间可能无差异。

2010年英国一项关于血压变异性与靶器官关系的回顾性研究表明，SBP变异性增大则卒中发生风险增高，5年随访结果显示血压变异性是最强的卒中事件预测因素[23]。本研究通过对各个血压变异性指标的计算，发现脑出血与缺血性卒中之间的SBP、DBP、MBP、PP的SD和CV等指标差异有显著性，从侧面说明血压变异性指标比平均血压值更有说服力。

表4 缺血性卒中不同亚型急性期血压变异性指标比较

本研究中缺血性卒中亚型各项血压变异性指标差异无显著性，可能是由于本研究样本量偏小，尤其是非动脉粥样硬化性组内病例数太少，可能造成结果偏移。

本研究尚有以下不足之处：样本量偏小，观察人群为北京市区内综合医院的住院患者，且许多患者合并有高血压、糖尿病、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病等一种或多种疾病，因此研究结果的外推性受限，需要更大样本量的观察研究进一步验证。另外，还需考虑入组患者在急性期是否应用降压药物，应用何种类型降压药等。其次本研究未设立空白对照组，因此在被研究人群中虽可观察到血压变异性与卒中类型有关，但无法判断是否有因果关系。

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【点睛】

本研究通过对急性卒中患者的研究发现，卒中不同类型间血压变异性存在显著差异，其中缺血性卒中患者血压变异性更大。