葡萄糖在成人腹腔镜手术中应用的研究▲

黄剑峰 陈丽妮 蒋宗滨 冼海燕

(广西医科大学第一附属医院西院手术麻醉科，南宁市 530027，E-mail:295812612@qq．com)

1946 年，Mendelson［1］首次报告 Mendelson 综合征之后，术前禁食、禁饮成为术前准备的一项重要内容。禁食使患者容易产生烦躁、焦虑、紧张情绪［2］，同时也会影响各种激素分泌和代谢水平，导致低血糖等诸多负面影响［3－6］。另一方面，麻醉及手术创伤可引起应激性高血糖［7］。施行腹腔镜手术患者在围麻醉期间需要长时间禁食，术中是否需要输注葡萄糖液成为临床医师关注的问题。本研究观察腹腔镜手术麻醉期间输注葡萄糖液对患者血糖及麻醉复苏的影响，探讨腹腔镜手术患者长时间禁食期间输注葡萄糖液的可行性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2012年6月至2013年6月在我院施行腹腔镜手术患者60例，其中男39例，女21例，年龄18～60岁。腹股沟疝修补术20例，子宫切除术10例，胆囊切除/胆总管切开取石术30例。纳入标准:ASAⅠ～Ⅱ 级;术前禁食12 h、禁饮6 h以上;手术时间2 h以上的择期腹腔镜手术患者。排除标准:糖尿病、甲状腺功能亢进症以及肝、肾功能不全的患者;术中输血、使用激素类药、儿茶酚胺类药、β受体阻滞药的患者;手术时间不足2 h患者。60例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组患者年龄、性别、体重、身高、ASA分级和手术种类差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料(x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法:患者术前1d下午6时禁食，晚上10时后禁饮，手术当日上午8∶30接患者入手术室，监测心电图、血氧饱和度(SPO2)和无创血压;在左前臂用18 G套管针开通静脉通道输液;局麻下穿刺左侧桡动脉并连接压力传感器监测动脉压，抽动脉血检测血气、电解质、血糖;按计划输液扩容30 min，9∶00按计划完成麻醉诱导，9∶30开始手术。所有患者均采用全凭静脉全麻。麻醉诱导:为了减轻循环抑制采用滴定麻醉，咪唑安定0．1 mg/kg、枸橼酸芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵0．12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。脑电双频指数(BIS)为45～60时，用2%利多卡因3 ml喷喉，待顺阿曲库铵注入4 min后经口插ID7．0(女性)或7．5(男性)带囊气管导管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持:丙泊酚60～180 μg/(kg·min)，顺势阿曲库铵1 ～3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼 0．25 ～ 4 μg/(kg·min)微泵静脉注射，根据手术操作调节麻醉深度使BIS值维持在40～50。机械通气潮气量(VT)8～10 ml/kg，频率10 ～12 次/min，吸呼比1 ∶2．5，吸入氧浓度(FiO2)50%，随手术进程根据呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)的变化调节呼吸机参数维持PETCO2在35～45 mmHg。术中监测 BIS、有创血压(桡动脉)、ECG、SPO2、中心静脉压(CVP)、血气、电解质、血糖。手术结束时静脉注射枸橼酸芬太尼1 μg/kg，停止所有的麻醉药、肌松药，送患者至复苏室。手术室和复苏室的室温均维持在24℃。

1．2．2 麻醉期间的液体治疗:按照我院统一的液体治疗方案操作。麻醉诱导前扩容量=麻醉因素引起血管扩张血容量相对不足部分(5～7 ml/kg)+术前禁饮所至的生理需要量部分(按4-2-1法则);术中液体维持量=手术失血量+第三间隙分布量(2 ml/kg)+术中生理需要量(按4－2－1法则)。观察组8∶30进入手术室检测基础血糖后即给予50%葡萄糖注射液(天津药业焦作有限公司，10 g/20 ml)3 mg/(kg·min)微量泵泵注，直至手术结束。对照组不输注葡萄糖。

1．2．3 手术方法:手术均采用标准三孔法腹腔镜下手术，由气腹机自动充入CO2，充气速度为5 L/min，气腹压力为12 mmHg。根据患者不同病因，采取不同的术式。手术结束尽量排尽腹腔内残余CO2。

1．3 观察指标 (1)观察两组患者麻醉时间、手术时间、麻醉药用量、术后自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间、离开复苏室时间及术后寒战、烦躁发生例数;(2)分别于麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、气腹后即刻(T2)、气腹后30 min(T3)、气腹后60 min(T4)、气腹后90 min(T5)、气腹后120 min(T6)、手术结束时(T7)观察两组患者血糖水平。

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0统计软件包进行统计分析，计量资料以)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者术中各指标比较 两组患者禁食时间、麻醉时间、手术时间、各种麻醉药用量、输注液体种类和用量、出血量、尿量比较，差异均无统计学意义(P均＞0．05)，见表2。

表2 两组患者术中指标比较(x±s)

2．2 两组患者术中血糖水平比较 观察组血糖水平高于对照组(F分组=23．120，P ＜0．001);组内各时点血糖水平比较，差异均有统计学意义(F时间=2．017，P ＜0．001)，观察组内各时点血糖水平均高于麻醉诱导前;血糖变化与时间存在交互作用(F交互=1．542，P ＜0．001)。见表3。

表3 两组患者术中血糖水平比较(x ± s，mmol/L)

2．3 两组术后麻醉复苏情况 两组患者术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼唤睁眼时间、离开复苏室时间比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表4。

表4 两组患者术后自主呼吸恢复时间、拔管时间、呼唤睁眼时间、离开复苏室时间比较(x ± s，min)

2．4 两组患者术后复苏寒战、烦躁发生率比较 术后寒战对照组有6例(20．0%)，观察组0例，术后烦躁对照组有 8 例(26．7%)，观察组 1例(3．3%)．对照组寒战、烦躁发生率均高于观察组(χ2=4．056，P=0．024;χ2=4．706，P=0．030)。

3 讨论

以往观点认为麻醉手术刺激引起机体应激反应，导致术中血糖升高，加上术中机体不能有效利用葡萄糖，而使血糖水平升高，所以麻醉手术期间基本上不给予葡萄糖。但是患者术前常规禁食、禁饮，使患者处于饥饿状态，而使血糖水平降低，引起胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，分解代谢加强，促进糖异生作用，很显然这种代谢状态并不利于患者术后康复。王丽姿等［8］研究认为长时间禁食不利于患者对手术的耐受和术后康复。本研究结果显示，虽然麻醉期间不输注葡萄糖的对照组与输注葡萄糖的观察组的麻醉苏醒时间、拔管时间、离开苏室时间比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，但是观察组术后寒战、烦躁发生率低于对照组(P＜0．05)。麻醉中输注葡萄糖可以有效预防低血糖的发生，并可以改变机体的代谢状态，持续高血糖可增加胰岛素的分泌［9］。麻醉中输注葡萄糖可能通过引起胰岛素分泌而影响机体的代谢［10－11］。刘辉等［12］认为在控制血糖(4．4 ～6．1 mmol/L)的前提下，术前、术后给予足够葡萄糖，可以有效降低胰岛素抵抗。本研究中，观察组输注葡萄糖平均为49．77 g，术毕停止输注葡萄糖后血糖都能迅速恢复到原来的水平。理论上转运49．77 g葡萄糖进入细胞内大约需要10 U的胰岛素。麻醉期间输注葡萄糖会刺激胰岛素分泌，促进全身组织对葡萄糖的利用，这可能是观察组术后寒战、烦躁发生率低于对照组的原因。

术中高血糖的原因主要有:(1)应激性高血糖:创伤、炎症、疼痛、恐惧、寒冷等都可通过丘脑一垂体一肾上腺轴这途径引起应激性高血糖［13］。(2)输注库血:红细胞保存液中血糖值可达19．5 mmol/L以上，所以输注库血可以导致血糖水平升高［14］。(3)使用儿茶酚胺类血管活性药物:儿茶酚胺类药能促进糖原分解，高浓度肾上腺素可明显抑制胰岛素合成，从而导血糖升高。(4)使用糖皮质激素:糖皮质激素能促进糖异生和抑制组织中糖的氧化，而使血糖水平升高。腹腔镜手术因对机体创伤小，在适当麻醉深度下可以很好的抑制应激反应。本研究两组患者均未出现严重高血糖。目前对应激性高血糖的控制目标尚未统一。2009年6月，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)专家共识小组发表了关于住院患者血糖控制的共识声明［15］，提出危重住院患者的持续性高血糖需要控制，当血糖水平＞10 mmol/L时，应该静脉输注胰岛素控制血糖，血糖控制目标为7．8～10 mmol/L，在某些特殊情况下，如采用肠外营养的外科ICU患者，血糖控制目标为6．1～7．8 mmol/L可能是合理的，但血糖水平＜6．1 mmol/L或＞10 mmol/L可能是不可以接受的。研究表明成年人葡萄糖利用能力是2～4 mg/(kg·min)［16］。本研究观察组术中血糖水平为6．1～7．2 mmol/L，因此腹腔镜手术患者麻醉期间持续输注3 mg/(kg·min)的葡萄糖其血糖水平是可以接受的。

需要说明的是，由于术中血糖水平受诸多因素的影响，而应激性高血糖是否代表了机体的一种自我保护机制，是否反映了伤害性刺激的存在和严重程度，关于麻醉期间是否需要输注葡萄糖，仍应从全局和发展的角度去考虑。临床上需要加强麻醉调控和血糖监控，既要关注高血糖的危害，更要避免低血糖的风险，使血糖稳定在可以接受范围，并且使代谢状态朝有利于机体康复的方向发展。

［1］ Mendelson CL．The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia［J］．Am J Obstet Gynecol，1946，52:191 －205．

［2］ Phillips S，Dahorn AK，Hatch DJ．Preoperative fasting for paediatric anaesthesia［J］．Br J Anaesth，1994，73(4):529－536．

［3］ Moro ET．Prevention of pulmonary gastric contents aspiration［J］．Rev Bras Anestesiol，2004，54(2):261 －275．

［4］ Crenshaw JT，Winslow EH．Preoperative fasting:old habits die hard［J］．Am J Nurs，2002，102(5):36 －43．

［5］ Crenshaw JT，Winslow EH．Actual versus instructed fasting times and associated discomforts in women having scheduled cesarean birth［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2006，35(2):257－264．

［6］ Green SM，Roback MG，Miner JR，et al．Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia:a consensus-based clinical practice advisory［J］．Ann Emerg Med，2007，49(4):454 －461．

［7］ 刘 玲，姚尚龙．围术期应激性高血糖发生机制及调控措施研究进展［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(6):554 －556，577．

［8］ 王丽姿，李亚洁．传统术前禁食原则对病人影响的探讨［J］．中华护理杂志，2004，39(4):262 －264．

［9］ 熊正南，陈治贵．诊断学［M］．北京:北京大学医学出版社，2008:10．

［10］ van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1 359 －1 367．

［11］朱 岭，张应天，彭开勤，等．腹部大手术后胰岛素抵抗和高糖血症的临床处理策略［J］．中华医学杂志，2005，85(19):1 358－1 359．

［12］刘 辉，王丽姿．择期手术术前不同禁食水时间对血压的影响［J］．中国实用护理杂志(上旬版)，2006，22(10):21－23．

［13］胡兴国，张云翔，曾因明．危重病人应激性高血糖的研究进展［J］．国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26(3):140 －143．

［14］王丽君，汪小海．术中库血输注对脊柱手术患者血糖的影响［J］．临床麻醉学杂志，2007，23(6):469 －471．

［15］ ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes．American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemie control［J］．Endocr Pract，2006，12(4):458 － 468．

［16］罗 俊，薛玉良．小儿麻醉期间葡萄糖液的使用［J］．医学综述，2007，13(22):1 753 －1 754．