经皮经肝胆囊穿刺引流术序贯腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症胆囊炎

蒋建庭，李巧

（1.桐乡市第二人民医院，浙江 桐乡314511；2.台州市中心医院，浙江 台州318000）

经皮经肝胆囊穿刺引流术序贯腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症胆囊炎

蒋建庭1，李巧2

（1.桐乡市第二人民医院，浙江 桐乡314511；2.台州市中心医院，浙江 台州318000）

目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）序贯腹腔镜胆囊切除术（LC）在老年重症胆囊炎治疗中的应用和体会。方法回顾性分析60例老年重症胆囊炎行PTGD序贯LC治疗的临床资料。结果60例先行经皮胆囊穿刺置管并带管出院，4～5周后胆囊炎症消退后行腹腔镜胆囊切除术，术中证实为结石性胆囊炎，手术均顺利完成，术后恢复良好，无严重手术并发症。结论PTGD序贯LC治疗老年重症胆囊炎风险较低，安全可行。

重症胆囊炎；老年；经皮经肝胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术

重症胆囊炎是常见的老年外科急腹症，起病急、病情变化快、急诊手术困难，可引起肝功能不全甚至衰竭、胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎和败血症等严重并发症，临床一经诊断，即需急诊处理。但由于老年患者胆囊炎症状重、胆囊三角结构模糊难以分离、易出血、易发生胆总管损伤，急症处理常选用经皮经肝胆囊穿刺引流术 （Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）有效引流炎性胆汁，待炎症消退、患者体质状况恢复后再行腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscope Cysticresection，LC），这种PTGD序贯LC术可降低手术难度及风险。2010年9月~2015年1月桐乡市第二人民医院收治60例老年重症胆囊炎，行PTGD序贯LC术，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 60例重症急性胆囊的炎诊断主要有以下几个方面[1]：（1）右上腹痛，可放射至右肩部，可以伴有发热、恶心和呕吐；（2）周围血中白细胞总数及中性粒细胞显著增高；（3）有右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（墨菲氏征）阳性体征；若胆囊管梗阻，可扪及具有触痛的肿大胆囊；若胆囊壁坏死穿孔则可出现弥漫性腹膜炎致全腹膜刺激征阳性；（4）B型超声波显示胆囊肿大，胆囊壁增厚水肿，或呈双边影的特殊征象。以上4项具有第1～3项者可诊断，兼有第4项者可确诊。本组入选标准：（1）发病72小时以内；（2）疑有胆囊化脓或坏疽，但未穿孔；（3）可伴有转氨酶、胆红素升高，但彩超及CT未证实胆管结石。排除标准：合并出血性疾病及严重凝血功能障碍者。

1.2一般资料 本组60例中男23例，女37例，年龄60～72岁，平均（66.2±8.0）岁。患者均有右上腹胀痛症状与右上腹压痛、墨菲征（Murphy）征阳性体征。伴发症状：恶心和（或）呕吐40例，发热45例。血常规示白细胞及中性粒细胞升高52例。合并糖尿病31例，高血压病29例，慢性阻塞性肺疾病20例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，心律失常6例，脑血管病后遗症期2例。

1.3治疗方法

1.3.1PTGD术 诊断明确后采用PTGD微创置管引流，具体操作步骤：（1）患者平卧位；（2）彩超定位选择胆囊底部距离皮肤最近处作为穿刺点，注意避开较大的血管、胆管及肋角，胆囊穿刺点位于胆囊床胆囊体中、上1/3交界处；（3）进针前2%利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜，然后以尖刀切开皮肤；（4）选择合适的穿刺管，一般为 8.0Fr，彩超引导下穿刺进入胆囊，外接引流袋固定，留取引流液送细菌培养。本组PTGD引流管一般留置4～5周，待发热、腹痛及实验室检查基本恢复正常再作LC术。

1.3.2LC术 腹腔镜胆囊切除术采用器官插管全身麻醉，3孔法，A孔：从脐部用半开放法建立气腹，

气腹压力为14mmHg，置入腹腔镜链接摄像及监视系统，观察腹腔内情况在监视下分别置入另2个Trocra，B孔剑突下1cm处10mm作为主操作孔，及右上腹辅助孔C孔，粘连严重者增加辅助孔D孔。术中分离胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管和胆总管的位置关系后予可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管并剪断，电钩剥离胆囊并止血，经A孔取出胆囊，经辅助孔留置腹腔引流管，放尽腹腔气体，缝闭戳孔，麻醉复苏后返病房。围手术期给予预防感染、止血、抑酸护胃、营养支持等治疗，2～3天行腹腔积液彩超检查，确认无积液后拔除引流管，3～4天后出院。

2 结果

本组放置PTGD引流管过程中无出血、胆漏、胆囊游离面穿破及感染性胆汁外溢等并发症，住院2～3天后带管出院，4～5周后入院行腹腔镜胆囊切除术，术中拔除PTGD引流管。本组2例门诊随访期间肝功能持续不全，MRCP考虑合并继发性胆总管结石行内镜下取石，取石后再择期行腹腔镜胆囊切除术。本组LC手术均顺利完成，术中证实60例均为结石性胆囊炎，手术时间20~45分钟，出血量10～50mL，术中发现胆囊三角严重粘连5例，均仔细分离，无大出血或胆管损伤，术后常规留置肝下引流管，2～3天拔除引流管，术后住院时间3～4天，术后均恢复良好，无严重手术并发症。

3 讨论

早期腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的金标准，但可接受性和安全性仍有争议[2]，PTGD是一种可选择的早期处理方法，为了评估PTGD的使用效果，Kim等[3]将738例分为三组，即择期LC组、PTGD序贯LC组、急诊LC组，比较三组体温、白细胞计数、ASA评分、手术时间和转开腹率等，发现对于ASA分级在Ⅱ级和Ⅲ级的患者，PTGD序贯LC组中转开腹率较急诊LC组明显偏低（P<0.05和P<0.01）。

老年急性胆囊炎患者常起病急、病情重、局部体征明显，且合并多重疾病，此类患者应充分评估手术风险，先留置PTGD引流[4]，配合静脉滴注抗生素，使炎症较快消退，后择期行手术治疗，可避免老年重症急性胆囊炎急症情况下行胆囊造瘘或胆囊切除的手术风险。本组均为老年重症急性胆囊炎患者，且大多伴有并发症，无法耐受急诊胆囊切除，局部皮肤完整，均能完成局麻下穿刺引流，遂先行PTGD穿刺引流，炎症消退后再行LC术，未出现中转开腹病例。

本组PTGD穿刺均在彩超引导下进行，操作过程需有经验的外科医师和高年资彩超医师配合进行，局部皮肤消毒后用无菌手套包裹彩超探头，寻至胆囊底部固定，外科医师将穿刺针经探头垂直刺穿腹壁进入腹腔，避开较大血管和胆管，避免多次穿刺，预计进入胆囊后针筒回抽，抽出胆汁说明置管成功。经穿刺针置入套管，胆囊内留置足够长度，使其盘居于胆囊中，防止滑脱，然后固定导管，外接引流袋。

PTGD后LC手术时机各家报道不一，目前尚无定论，有报道在穿刺后3周左右行LC术[5]，手术均获成功；也有报道建议2～4月后再行手术治疗[6]能较好地缩短手术时间，减少术中出血量，降低LC转开腹率。本组均在PTGD后4～5周行LC术，虽然有5例胆囊三角严重粘连，但均仔细分离使手术获得成功，PTGD后LC手术时机并无严格限制，但应根据患者基本条件、医院设备和手术经验等具体情况选择手术时机[7]，以确保手术顺利进行。

[1] 于德春，郑启云．临床疾病诊断标准与国家体检标准.辽宁：沈阳.辽宁科学技术出版社，1991：51

[2] Komatsu S，Tsukamoto T，Iwasaki T，et al.Role of percutaneous transhepatic gallbladder aspiration in the early management of acute cholecystitis.Dig Dis，2014，15（12）:669

[3] Kim IG，Kim JS，Jeon JY，et al.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage changes emergency laparoscopic cholecystectomy to an elective operation in patients with acute cholecystitis.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（10）:941

[4] 王小方，黄文峰，聂剑.经皮经肝胆囊穿剌引流术在老年急性结石性胆囊炎中的应用.当代医学，2014，20（35）:61

[5] 费洪江，苏子剑，潘群雄，等.经皮经肝胆囊穿刺引流术加择期腹腔镜胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎386例分析.肝胆胰外科杂志，2014，26（6）：486

[6] 邱明，吴向未，杨宏强，等.急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后手术时机的选择.实用医学杂志，2014，30（18）：2911

[7] Han IW，Jang JY，Kang MJ.et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy after percutaneoustranshepatic gall bladder drainage.Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19（2）:187