侧脑室置管外引流加脑室灌注联合腰大池引流治疗颅内感染的临床疗效

柯于勇 刘 军

湖北阳新县人民医院神经外科 阳新 435200

颅内感染是神经外科手术后最严重的并发症之一，由于其发病急骤、病情进展迅速、治疗困难，直接影响患者预后，导致病死率增加，积极有效的控制感染，可改善患者预后。我科对开颅术后合并颅内感染的患者，在静脉给予敏感抗菌药物基础上，行侧脑置管外引流加腰大池引流联合持续脑室灌注抗菌药物治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-11—2013-10开颅术后发生颅内感染患者32例，男23例，女9例，年龄15～69岁，平均（45±10）岁。动脉瘤术后感染1例，非脑室内脑肿瘤切除术后12例，重度颅脑外伤术后感染8例，脑室内肿瘤术后感染5例，脑出血脑室外引流后感染6例。所有患者体温均＞38．5℃，脑膜刺激征阳性，血常规检查示白细胞数＞10 000×109个／L，中性粒细胞百分比＞75%；脑脊液检查见外观浑浊，有絮状物，白细胞计数＞500×106／L，多核细胞数＞50%，糖定量＜2．0mmol／L。

1．2 治疗方法

1．2．1 全身抗感染治疗：患者确诊为颅内感染后，脑脊液检查明确致病菌者，静脉给予相应敏感抗菌药物治疗，首次未培养出致病菌者暂给予经验性抗菌药物，待明确致病菌后改用敏感抗菌药。所有患者均常规行脱水和一般营养支持治疗。

1．2．2 侧脑室置管及脑室内灌注方法［1］：患者仰卧位，取前额中线旁开2cm，发际上2cm 处为穿刺点，切开约3．0cm切口，以颅钻钻孔，以带芯脑室引流管垂直两外耳道连线方向进入5～6cm，拔出针芯，见脑脊液流出，关闭引流管，关闭切口，固定引流管，接三通并连接无菌引流瓶。置管成功后，根据药敏实验结果选择对患者中枢神经系统不良反应较小的敏感抗菌药物行脑室内灌注，依药物半衰期决定每日灌注频率，灌注后关闭引流管4h左右开放引流，待颅压稳定时开放腰大池引流管。

1．2．3 腰大池置管方法［2］：患者取侧卧位，头部和双下肢屈曲，取L3～L4或L4～L5间隙为穿刺点，用18号硬膜外套管针穿刺，穿刺成功后，将导管置人椎管蛛网膜下腔约5cm，置入不宜过深，以免触及脊髓，见有脑脊液流出后拔出套管。固定引流管，接三通并连接无菌引流袋，高度与外耳道连线平齐。根据颅压情况调节流速及引流袋的高度，每日引流量以200～250mL为宜。

1．3 引流管拔除指征 症状明显改善，体温恢复正常水平，连续3次CSF 检查结果均未培养出致病菌，脑脊液外观清亮，白细胞计数、糖定量正常，血常规检查正常。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0统计学软件进行数据处理，计数资料以频数表示，采用卡方检验，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 治疗前后患者各项指标 治疗前平均体温（38．0±0．5）℃，白细胞数14．0×109个／L，脑脊液状态为浑浊，有絮状物；治疗后平均体温（36．4±1．0）℃，白细胞数6×109／个／L，脑脊液状态为清亮。经治疗26 例患者符合拔管指征，1例死亡，2例植物生存，脑积水3例，接受V-P分流手术。

2．2 治疗后患者血常规和脑脊液检查 外周血象：WBC＜10×109个／L 26 例，（10～15）×109个／L 3例，（15～20）×109个／L 2例，＞20×109个／L 1例。脑脊液常规生化检查：WBC（20～100）×106／L 26例，（100～1 000）×106／L 5例，＞1 000×106／L 1例。

3 讨论

开颅术后出现颅内感染的发生率为0．12%～5%，一旦发生，严重影响患者预后，如得不到有效控制，病死率约为20%［2］。开颅术后脑室、蛛网膜下腔、硬膜外腔可能都完全相通，易导致的混合性感染，严重者有可能从皮下到脑室内都存在积脓，所以开颅术后的颅内感染十分特殊［3］。由于大多数药物均不易透过血脑屏障，单纯的静脉给药效果较差。单纯的侧脑室外引流对第三和第四脑室及其以下部位蛛网膜下腔内脑脊液清除速度慢，易至炎性脑脊液聚集导致蛛网膜粒被脓栓堵塞，脑脊液循环障碍，诱发梗阻性脑积水。如何有效的将炎性脑脊液清除，促进脑脊液的循环，是预防和治疗颅内感染的关键［4-5］。在全身应用抗菌药物基础上联合脑室内局部给药和脑脊液引流，有助于迅速控制颅内感染、减轻脑膜刺激症状、促进脑脊液代谢，避免长期大量静脉给药的不良反应［6］。腰大池置管可以避免频繁腰穿的痛苦，便于随时留取CSF标本进行检查，其联合测脑室引流能加速脑内炎性CSF的引流，有效预防脑积水，有助于清除有害物质，缓解脑血管痉挛，减轻感染对脑功能的损伤，加速患者预后及降低住院费用。但临床中需注意腰大池引流速度和引流量的控制，引流量控制在10mL／h内，200～250mL／d为宜，以免发生低颅压和脑疝；密切观察引流管的通畅情况，避免引流管脱落或折叠，一旦发现引流不通畅可用少许生理盐水冲洗，穿刺与更换引流瓶时应严格无菌操作，避免医源性感染和颅内积气的发生。加强引流管无菌管理，严格无菌操作，对防治颅内感染起到事半功倍效果［7］。

总之，在全身应用敏感抗生素的同时，给予侧脑置管外引流持续脑室灌注给药加腰大池引流，能迅速有效控制颅内感染，降低患者致死、致残率。

［1］梁保中，黄锐，赵颖，等．双侧侧脑室引流结合终池置管脑脊液置换术治疗重型脑室出血的疗效［J］．中国老年学杂志，2011，31（20）：3 892-3 893．

［2］秦忠宗，王辉，李文胜，等．腰大池置管持续引流结合鞘内注射治疗颅内感染27例疗效观察［J］．海南医学，2009，20（12）：37-39．

［3］刘胜初，周玉璞．连续灌洗引流治疗开颅术后严重颅内感染的临床分析［J］．海南医学，2008，19（8）：88-89．

［4］Araki T，Emoto M，Yokoyama H，et al．The association of plasma adiponectin level with carotid arterial stiffness［J］．Metabolism，2011，5（5）：587-592．

［5］Araki T，Emoto M，Teramura M，et al．Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2diabetic patients treated with pioglitazone and metformin．［J］．Metabolism，2012，55（8）：996-1 001．

［6］吴锋．鞘内注射治疗颅内感染的临床进展［J］．中国综合临床，2002，18（12）：1 059-1 060．

［7］Conen A，Walti LN，Merlo A，et al．Characteristics and treatment outcome ofcerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults：a retrospective analysis over an 11-year period［J］．Clin Infect Dis，2008，47（1）：73-82．