孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成的早期诊断及误诊分析

方小波，梁燕玲

脑静脉窦及静脉血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是缺血性脑血管病的特殊类型，发病率低，占所有卒中的0.5%～1%[1]，而在妊娠期和产褥期的孕产妇发病率高[2]，其中妊娠末3个月和产褥期前4周风险最高[3]，且73%发生在产褥期[4]；国内黄启涛等[5]纳入119 963例孕产妇的回顾性研究显示，其中有57例诊断为CVST，显示孕产妇CVST的发病率为0.48‰，随着国家“单独”政策的开放，该病的发病率将有所提高。孕产妇CVST发病隐匿，危险因素多种多样，临床表现形式不一、缺乏特异性，极易误诊，从而造成孕产妇的严重后果，如果能早期诊断，早期干预则预后良好。现就孕产妇CVST的早期诊断相关进展和误诊分析展开综述。

1 早期诊断

1.1 危险因素的识别 相关流行病学数据显示，年青女性及孕产妇是CVST的高发人群，CVST是孕产妇较为常见的神经系统急症[6]，推测孕产妇易发生CVST的机制可能为[5]：妊娠后期妇女的血液处于高凝状态，且妊娠呕吐及分娩时大量失血、排汗，促进了血栓形成；人类子宫、阴道静脉、椎静脉、颅内静脉及静脉窦相互沟通，没有静脉瓣控制血液流动方向，加上产褥期机体抵抗力下降，阴道血性分泌物等都造成孕产妇易于感染，一旦感染，这些来自盆腔的细菌或血栓易随血液逆流到达颅内静脉系统，造成不良后果。

目前已知的CVST危险因素就达百余种，一般来说，CVST的致病都与Virchow三要素即血液淤滞、血管壁损伤和血液成分的改变有关[7]。危险因素通常包括患者的易栓性，即遗传性血栓形成的倾向；既往栓塞病史；基因的改变（V因子Leiden突变，凝血酶原基因G20210A突变，凝血因子Ⅱ、Ⅳ基因突变）[7]；高同型半胱氨酸血症[8]、D-二聚体增高[9]、抗心磷脂抗体[10]、凝血障碍[7]、结缔组织病、手术、肿瘤、红细胞紊乱、激素的使用等等。通常认为妊娠和产褥期CVST还与以下因素相关如：产褥感染、孕产史，特别是剖宫产[7]；高脂饮食、产后抑郁及合并妊娠高血压疾病、糖尿病史[11]；产褥期长期卧床[12]；多胎妊娠[13]；卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、卵巢刺激[14]；口服避孕药[7]；辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）[15]等。CVST可能是某一个或几个因素扳机触发作用所致，而在孕产妇这个特殊人群中，虽然各种危险因素所占的权重尚不明确，但危险因素的识别和评估对早期诊断具有重要意义。

1.2 临床表现 约50%的孕产妇CVST为亚急性起病，30%为急性起病，20%为慢性起病[16]。临床表现多变，缺乏特异性，症状主要取决于CVST的部位及继发性脑损害的程度，通常分为两类：静脉引流障碍引起的颅内压增高的相关表现；静脉缺血/梗死或出血引起的局灶性脑损伤的相关表现。

颅内高压是CVST的常见症状，头痛为首发症状，约90%的孕产妇可出现[17]，64%表现为亚急性头痛[18]，约25%的CVST患者可仅表现为孤立性头痛而不伴其他神经系统症状体征[19]。此外，还可表现为呕吐、视盘水肿及视物模糊。有研究表明，仅有2%～4%患者才会造成严重的视力损害[20]。约40%的CVST患者可有痫性发作，围产期高达76%[18]，多见于上矢状窦及皮层静脉血栓形成；40%～60%的CVST患者可见局灶性神经功能缺损包括中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，可单侧、双侧或左右交替出现[2]，其中运动缺失症状最为常见，约占40%[18]，而感觉缺失较少见；意识改变可为首发症状，常见于孕产妇和老年患者[21]，在累及直窦或其分支时易出现。

孕产妇CVST临床表现形式多样，缺乏特异性，易误诊和漏诊，故一旦孕产妇出现相关临床表现，需要警惕本病的可能。

1.3 辅助检查 颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）是常用的诊断CVST的影像学检查，快速可靠[7]，直接征象为与静脉窦位置一致的高密度条带征；间接征象包括：弥漫的脑组织肿胀，静脉性梗死和特征性的脑出血，常双侧对称；增强CT可显示静脉窦硬脑膜内层组织增强影及静脉或硬膜窦内的充盈缺损，也可呈现特征性的“空三角征”（中间低密度，周边高密度）[22]。但头颅CT阳性率较低，20%～30%CVST患者会出现假阴性[23]，也缺乏特异性，结合CT静脉血管成像，可使敏感度提高到75%～100%，特异度达81%～100%[24]。虽然在孕产妇这个特殊的群体中，医生需考虑射线的辐射及造影剂的过敏反应[2]，但是患者一旦具备上述危险因素，出现相关临床症状，应当尽早启动影像学检查。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在血栓形成的各个阶段各有差异，急性期（1～5 d）T1加权像（T1weighted imaging，T1WI）为等信号，T2加权像（T2weighted imaging，T2WI）为低信号；亚急性期（6～15 d）T1WI、T2WI均为高信号；慢性期（＞16 d），各脉冲序列血栓信号减低，流空信号可重新出现，不均匀性增加，可表现为混杂信号[25]。同时因颅内静脉窦发育程度存在个体差异及图像伪影，常规检查不足以诊断病变，故需不同序列辅助诊断。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）早期即可表现高信号；而磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）对静脉高敏感性可早期显示病变区小静脉扩张，有利于早期诊断，同时也能更好显示出血征象[26]；磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）是当前诊断CVST常用的方法，可直接表现为相应的静脉窦主干闭塞，皮质静脉显影不良，侧裂静脉等侧支静脉扩张，板障静脉和头皮静脉显像等征象；增强MRI及MRV可改善脑静脉结构显影，特别是有助于确诊深部CVST。由于大多数CVST在MRI和MRV均可显示，因此，MRI和MRV可作为诊断和随访的最佳无创性手段[2]。

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可直接显示静脉或静脉窦血栓及其周围血管病变，包括静脉窦血栓累及的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况，还可以通过计算动静脉循环时间，分析脑血流动力学障碍的程度，因此是诊断CVST的“金标准”，但不是常规和首选的检查手段[22]。DSA属于有创性检查，操作复杂，不能反映颅内受累脑组织的继发改变，且可因静脉窦发育异常出现假阳性，目前有使用MRI联合MRV替代DSA明确CVST诊断的趋势[27]。

脑脊液检查对CVST诊断无特异性，80%以上患者可出现压力升高[5]，细胞数增多和蛋白增高亦很常见。

D-二聚体检查对CVST诊断的敏感性、特异性及假阴性、假阳性等方面存在差异，考虑可能由于检测D-二聚体的实验方法、仪器及统计学方法等存在差异及其特异性差所致，这些均影响了其对于CVST的预测价值[28]。但CVST患者存在血浆D-二聚体水平升高的实际情况，故D-二聚体水平升高有助于诊断，但D-二聚体水平正常也不能轻易排除，而需做进一步的相关检查[2]。

孕产妇CVST发病率低，危险因素多样，临床表现缺乏特异性，故一旦孕产妇出现相关临床症状，尽早进行危险因素的识别，警惕CVST的可能，尽可能尽早展开相关的辅助检查，以便早期确诊。

2 误诊分析

CVST临床表现多样，缺乏特异性，易误诊，误诊率较高，可达50%[29]。文献报道，妊娠晚期CVST患者被误诊为子痫的概率高达100%[30]，王彦等[30]对1989-2009年国内文献报道的425例孕产妇CVST的临床资料进行回顾性分析发现，发生在妊娠早期、妊娠中晚期的CVST误诊率分别为100%和65.63%。

孕产妇CVST一般易误诊为妊娠高血压疾病、产后抑郁、中枢神经系统感染、可逆性后部脑病综合征，少见的还有其他类型脑血管疾病、颅内占位性病变、原发性或血管性头痛、良性颅内高压等。妊娠高血压疾病包括妊娠高血压、子痫前期、子痫。可出现血压升高、蛋白尿、头痛、视觉症状及痫样发作，临床症状和CVST有相似部分，极易误诊。张洪芹等[31]回顾性分析了6例最终被确诊为孕产妇CVST的患者，因6例患者均出现头痛症状，4例出现痫性发作症状，而在早期被误诊为子痫或先兆子痫。对于妊娠高血压相关疾病，可通过危险因素的评估及完善血压、尿蛋白检测，出现症状尽早启动影像学检查等可以避免误诊；因CVST可出现精神改变，易误诊为产后抑郁，李庭毅等[32]回顾性分析了以持续性头痛为主诉，伴情绪低落及睡眠障碍的3例孕产妇患者，因早期临床症状缺乏特异性，而被误诊为产后抑郁，因此对急、慢性头痛患者，尤其是慢性每日性头痛的患者不能完全除外CVST可能，应尽早行眼底检查并进一步启动影像学检查；中枢神经系统感染，常见包括病毒性脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑囊虫感染，因部分孕产妇发病前有头面部感染或是产褥期感染掩盖了CVST的临床症状，从而忽略了CVST，造成误诊的可能；可逆性后部脑病综合征是各种原因引起以头疼、呕吐、视物不清、癫痫、意识障碍等为主要表现的综合征，影像学主要是可逆的皮层下血管源性脑水肿[33]。妊娠高血压发病机制不同于原发性高血压[34]，临床表现和CVST相似，易于误诊，但治疗方法不尽相同，需提高警惕，及时完善影像学检查，明确诊断。

CVST早期的临床表现缺乏特异性，影像学征象不典型，因此需要临床医师提高对这部分疾病的认识，对相关症状提高警惕，及时辅以影像学检查，尤其应重视非直接征象，必要时行DSA检查，避免误诊、漏诊。

孕产妇CVST发病率低，但其病情凶险，病死率高，是导致孕产妇致残、致死的重要原因，而且临床症状表现多样，极易误诊，更需要医生提高警惕，对有危险因素存在的高危孕产妇一旦出现头痛等预警症状，立即启动MRI联合MRV等影像学检查，及早确立诊断，及早开始综合治疗。相信随着医学技术的发展，对CVST的认识不断深入，能提高早期诊断率，减低致死、致残率，更大程度地给孕产妇CVST患者带来更好的预后。

1 Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis:an update[J]. Lancet Neurol, 2007,6:162-170.

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组. 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2012, 45:818-823.

3 Wilterdink JL, Easton JD. Cerebral ischemia in pregnancy[J]. Adv Nenrol, 2002, 9:51-62.

4 Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women[J].Cerebrovasc Dis, 2004, 18:290-295.

5 黄启涛, 钟梅, 宋天蓉, 等. 围产期颅内静脉系统血栓形成的临床特征[J]. 中华围产医学杂志, 2013,16:90-93.

6 O'Brien P, Heaney D. Cerebrovascular complications during pregnancy and the puerperium[J]. Eur J Neurol, 2011, 18:801-802.

7 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et a1. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:1158-1192.

8 Boncoraglio G, Carriero MR, Chiapparini L, et al. Hyperhomocysteinemia and other thrombophilic risk factors in 26 patients with cerebral venous thrombosis[J]. Eur J Neurol, 2004, 11:405-409.

9 陈丹莉, 吐尔逊·沙比尔, 张祥. D-二聚体在颅内静脉窦血栓形成诊治中的研究进展[J]. 中国卒中杂志,2014, 9:860-863.

10 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for vinous thromboembolic disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J]. Chest,2008, 133:454S-545S.

11 孙成梅, 孙华娟, 居克举, 等. 孕产妇颅内静脉窦血栓形成的危险因素及预防[J]. 江苏医药, 2014,40:468-470.

12 Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis[J]. Stroke,2000, 31:1274-1282.

13 Mancuso A, Devivo A, Fanara G, et al. Upper body venous thrombosis associated with ovarian stimulation:case report and review of the literature[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2005, 32:149-154.

14 Demirol A, Guven S, Gurgan T. Aphasia:an early uncommom complicattion of ovarian stimulation without ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Reprod Biomed Online, 2007,14:29-31.

15 张惠红, 郭艺红, 苏迎春, 等. 辅助生殖技术并发血栓形成5例分析[J]. 中国计划生育学杂志, 2014,22:274-276.

16 Sidorov EV, Feng W, Caplan LR. Stroke in pregnant and postpartum women[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011, 9:1235-1247.

17 Munira Y, Sakinah Z, Zunaina E. Cerebral venous sinus thrombosis presenting with diplopia in pregnancy:a case report[J]. J Med Case Rep, 2012, 6:336.

18 Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the Intemational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis(ISCVT)[J]. Stroke, 2004, 35:664-670.

19 Crassard I, Bousser MG. Headache in patients with cerebral venous thrombosis[J]. Rev Neurol(Paris), 2005, 161:706-708.

20 Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. ISCVT Investigators. Delay in the diagnosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:influence on outcome[J]. Stroke,2009, 40:3133-3138.

21 Ferro JM, Canhão P, Bousser MG, et al.Cerebral vein and dural sinus thrombosis in elderly patients[J]. Stroke, 2005, 36:1927.

22 周立新, 倪俊, 朱以诚, 等. 脑静脉血栓的影像诊断[J]. 中国卒中杂志, 2014, 9:837-845.

23 顾晓苏, 徐得恩, 周永. 颅内静脉窦血栓形成的临床与影像学特点[J]. 临床神经病学杂志, 2012:111-114.24 Smith R, Hourihan MD. Investigating suspected cerebral venous thrombosis[J]. BMJ, 2007,334:794-795.

25 Putaala J, Hiltunen S, Curtze S, et al.Diagnosis and treatment of cerebral sinus thrombosis[J]. Duodecim, 2011, 127:1656-1666.

26 翟慧君, 张辉, 张锁旺, 等. 磁敏感加权成像对脑静脉窦血栓形成的诊断价值[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2013, 11:446-447.

27 Sajjad Z. MRI and MRV in cerebral venous thrombosis[J]. Pak Med Assoc, 2006, 56:523-526.

28 朱慧, 孟然, 李继来, 等. 血浆D-二聚体对颅内静脉窦血栓预警作用的研究现状[J]. 中国脑血管病杂志,2014, 11:221-224.

29 冯璞, 黄旭升, 郎森阳, 等. 影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J]. 中华神经科杂志, 2001, 3:148.

30 王彦, 袁碧波, 李增彦, 等. 孕产妇颅内静脉窦血栓形成的早期诊断和预防[J]. 中华妇幼临床医学杂志,2010, 6:188-191.

31 张洪芹, 刘海防. 围生期颅内静脉窦血栓形成误诊原因分析[J]. 临床误诊误治, 2003, 16:289.

32 李庭毅, 彭淑华. 颅内静脉窦血栓形成误诊分析[J].神经损伤与功能重建, 2014, 9:535-536.

33 高波. 可逆性后部脑病综合征发病机制及相关影像学研究进展[J]. 国际医学放射学杂志, 2011, 34:12-14.

34 张艳, 郭泽春, 宿英英, 等. 高血压合并可逆性后部脑病综合征的临床及影像学表现分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2015, 29:44-46.

【点睛】

本文重点综述了近年来孕产妇CVST早期诊断和误诊分析的相关新进展，对临床医师避免误诊，早期诊断有一定指导意义。