经鼻蝶入路垂体瘤切除术的护理配合

刘美景 杜晓琴

河南濮阳市油田总医院 濮阳 457001

我院神经外科自2008－01—2013－12开展了37例显微镜下经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术，手术顺利，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组37例患者中，男17例，女20例，年龄24～59岁，病程6个月～5a，手术时间50～90min，手术效果满意。术前均经CT或MRI检查，确诊为蝶鞍内占位病变，术后病理诊断为垂体腺瘤。

1.2手术方法经口腔气管插管全身麻醉后摆好体位，患者面部及鼻腔消毒后铺巾，双侧鼻腔用0.05%肾上腺素盐水棉片湿敷鼻黏膜，摆好显微镜、电刀、磨钻，连接吸引器。用鼻腔扩张器撑开术侧鼻腔，切开鼻中隔软骨与骨性鼻中隔交界处鼻黏膜，折断鼻中隔软骨，剥离骨性鼻中隔两侧黏膜至蝶窦前壁，咬除骨性鼻中隔，扩张器向上撑开中鼻甲和鼻中隔，暴露蝶窦开口，将蝶窦开口黏膜剥离，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，打开骨性蝶窦前壁，去除蝶窦内分隔，充分暴露鞍底，凿开鞍底骨质，形成鞍底骨窗，显露鞍底硬脑膜，穿刺蝶鞍，切开鞍底硬脑膜，取出肿瘤，创面止血，修复鞍底，填塞鼻腔［1］。

2 结果

本组手术患者无死亡，37例经鼻蝶窦垂体瘤切除手术均顺利，护理配合满意，病人术后恢复快。

3 护理

3.1病人准备术前1d访视病人，向病人介绍手术室环境，让病人术前去除饰物、手表、义齿，认真清洁鼻腔。告知病人进入手术室需静脉输液、心电监护、所用手术体位。简单介绍与疾病相关的知识及手术入路，让病人明白经蝶垂体瘤切除切口隐蔽、损伤小、恢复快、住院时间短，但手术后鼻腔需要填塞纱条压迫止血会引起鼻腔通气不畅，需要用嘴呼吸，应给予配合，让病人做好心理准备，解除患者和家属对堵塞鼻腔的疑虑。

3.2物品准备

3.2.1 器械：消毒缝合用基础器械一套、经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除专用灭菌器械包一套，包内的主要器械：鼻腔扩张器、剥离子、吸引头、腔状镊、双极电凝、小椎板咬骨钳、蝶窦咬骨钳、剪刀、取瘤钳、垂体刮匙、垂体钩刀等应功能良好，满足鼻腔狭小范围操作要求。

3.2.2 仪器：手术显微镜及相连的监视器一套，术前要进行调试，要求视野清洗，功能完好。加长专用磨钻一套、双极电凝器一套、吸引器一套。

3.2.3 一次性物品：棉片、石蜡油棉球、小纱布、缝针、丝线、3－0可吸收线、骨蜡、明胶海绵、碘仿纱条或膨胀海绵、止血纱布、5mL注射器、细长针头、吸引器连接管。

3.2.4 药品：平衡液、生理盐水、肾上腺素、庆大霉素或双氧水、止血用生物胶。

3.2.5 敷料：大腹包一套及手术衣4～6件。

3.3术中配合

3.3.1 核对病人：核对病人腕带及病历信息，查看术前准备，了解术前1d病人体温饮食及睡眠情况，为病人保暖，建立静脉通道，协助麻醉师做好各种穿刺及麻醉。

3.3.2 摆好体位：病人取平卧位，头后仰，肩下垫一软枕，病人头下垫头圈，检查身体各个部位，防止受压，病人面部贴好护眼膜。

3.3.3 协助消毒：洗手护士提前20min涮手，熟悉各种器械的名称、用途，并整理器械台。协助医生用0.25%的碘伏棉球消毒病人的面部及双侧鼻孔，消毒鼻孔时动作要轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。口腔内填塞无菌小纱布。按0.05%的比例配置肾上腺素盐水溶液，浸湿棉片，用枪状无齿镊夹持棉片湿敷双侧鼻腔，目的是为了收缩黏膜血管，减少出血，保持视野清晰。

3.3.4 连接仪器：连接吸引器、双极电凝、磨钻、显微镜套上无菌保护套，把显微镜推至手术床边调好焦距待用，正确连接监视器，以供洗手护士和助手观看。术者与器械护士并排站在病人的右手侧，术者与病人面对面，病人的面部转向术者约30°。

3.3.5 传递器械：用剥离型鼻腔扩张器（前端包绕型）撑开鼻腔，把显微镜目镜拉到术者面前，递7号刀柄上11号刀片于手术者，弧形切开鼻中隔软骨与骨性鼻中隔交界处鼻黏膜1cm，折断鼻中隔软骨，用鼻中隔剥离子钝性扩大切口，并进一步剥离骨性鼻中隔两侧黏膜至蝶窦前壁，递小椎板咬骨钳咬除骨性鼻中隔，鼻腔扩张器向上撑开中鼻甲和鼻中隔，若找不到蝶窦开口时，器械护士应及时递上双极电凝烧灼部分黏膜，显露蝶窦开口，仍未见开口者，再递剥离子钝性分离探查，找到蝶窦开口。备好蝶窦咬骨钳或磨钻，穿破蝶窦，并尽量扩大，此时应更换撑开型鼻腔扩张器（前端分开型）以便给术者提供更大的术野。去除分隔，尽量剥离蝶窦内黏膜，常规留取黏膜送病理，以明确有无肿瘤侵袭。确定蝶鞍后，递磨钻磨薄鞍底骨质，再用枪状咬骨钳尽量扩大，器械护士应收集好骨片，浸泡在双氧水中，待肿瘤取出后骨片填回鞍底。准备打开鞍底硬膜时应准备好垂体钩刀、各种角度垂体刮匙、取瘤钳，更换垂体吸引头，及时擦拭双极电凝。穿刺蝶鞍时，应观察抽吸情况，以排除动脉瘤和空泡蝶鞍［1］。

3.3.6 标本留取：当瘤体暴露后，在基底膜中央用显微剪刀将基底膜连同肿瘤一并切取，单独送病理检查以明确肿瘤是否为侵袭性生长，根据肿瘤的大小选用不同的垂体刮匙、取瘤钳等刮除肿瘤组织，对于质韧硬肿瘤，须配合肿瘤钳分离肿瘤分块切除，此时应提醒手术医生及时留取标本。洗手护士应将取出的标本及时交给巡回护士妥善保管，做好标记及时送检，以防遗失。瘤体取出后瘤床用庆大霉素盐水冲洗，明胶海绵或止血纱布填塞止血，骨片修复鞍底，耳脑胶封闭。清点用物后取出鼻腔扩张器。

3.3.7 缝合鼻黏膜：3－0可吸收线缝合鼻中隔黏膜，用膨胀海绵或碘仿纱条对鼻腔加压填塞。用双氧水清洗面部血迹，取出口腔内小纱布。

4 体会

4.1仪器的布局很重要由于手术间仪器设备较多，合理的布局既方便医生操作又使手术间整洁。同时限制参观人数，减少人员走动，确保仪器运转正常。

4.2保护好器械手术使用的器械通常比较特殊，精密纤细，并具有一定长度，器械护士应做好充分准备，熟悉手术的操作步骤，掌握各种器械的名称及使用方法，以便在手术过程中及时准确地进行传递，尤其是器械的前端不能磕、碰、戳。传递器械时，要将器械的柄端放在医生的虎口，无需再次调整握拿器械的方式，使医生双眼不离开显微镜并帮助医生将操作端放入操作孔。

4.3严格无菌操作，防止颅内感染由于手术是经鼻腔到颅底，整个手术过程无菌操作尤为重要。术前要严格检查鼻部清洁准备工作及有无鼻部疾患等，患者进入手术室建立静脉通道后，应遵医嘱输入抗生素。术中严格无菌操作，颅内与鼻腔器械尽量分开，如手术开始时擦拭鼻腔的枪状镊、吸引头、鼻腔扩张器应视为污染，放在固定的弯盘内与清洁器械分开，打开鞍底硬膜前及时撤下接触过鼻腔的器械。手术结束时，用抗生素盐水冲洗瘤床，防止伤口及颅内感染。

4.4严密观察病情当大型垂体瘤在鞍内部切除后，仍未见鞍隔下陷，提示鞍上仍有肿瘤，这时巡回护士协助麻醉师给患者增加胸内压或压迫劲内静脉，使颅内压增加，促使肿瘤降入鞍内，充分切除肿瘤后，可达到视神经、视交叉充分的减压［2］。手术过程中配合麻醉师严密观察患者的生命体征，保证输血输液通畅。术前留置导尿，手术中严格观察尿量、颜色变化，有无尿崩症发生，如发现尿量突然增加，颜色变淡及时报告手术医生。

4.5认真清点用物术前提醒医生，手术开始前病人口腔内应填塞小纱布，以免鼻腔内血液或分泌污流入口腔在拔除气管插管时引起误吸。术中注意棉片的清点。术后认真记录鼻腔内填塞的碘仿纱布条，抽出时认真核对，避免遗留体腔。

［1］贺吉群，缪羽翔，谢伏娟，等 .图解内镜手术护理［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2012：261－262.

［2］俞春丹，袁坚列 .显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除的手术配合［J］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：1A.