显微镜下锁孔微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究

汪艳龙 雒仁玺 徐将荣 庆晓东 林松 凌晖 蒋佩龙 李加昆

显微镜下锁孔微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究

汪艳龙 雒仁玺 徐将荣 庆晓东 林松 凌晖 蒋佩龙 李加昆

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）又称面肌抽搐，临床表现为单侧面肌阵发性、不自主抽搐，可由一侧眼睑跳动开始，逐渐波及面部甚至颈部肌群。HFS会严重影响患者生活质量，并给患者带来明显的社会心理压力。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前国际上公认的根治HFS的手术方法。2012年1月以来本院采用显微镜下锁孔MVD治疗原发性HFS患者51例，收到较好疗效，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年1月至2014年10月本院共收治HFS患者51例，其中男21例，女30例，男女比例约1∶1.5。年龄42～73岁，平均（56.0±8.2）岁；HFS病史1～12年，平均（6.0±1.5）年；HFS左侧35例，右侧16例，左：右约2∶1。所有患者均曾口服卡马西平治疗，34例经过针灸治疗，13例曾行注射封闭治疗但无长期效果。按照Shorr分级[1]，其中0～1级：0例，2级：2例，3级：45例，4级：4例。均具有HFS的典型临床表现：单侧面肌阵发性、不自主反复抽搐，特点为单侧面神经支配的肌肉呈阵发性、渐进性、不自主地强直阵挛性收缩，常始于眼轮匝肌部，逐渐向下扩大至面部表情肌及口轮匝肌，甚至颈部肌群，且能排除其他全身性基础疾病。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 术前常规行内听道MRI薄层扫描，层厚1mm，其中3例患者加作增强和磁共振血管造影（MRA）。

1.2.2 治疗方法 本组患者全部采用显微镜下锁孔MVD，经乙状窦后入路，手术方法参照并改良Jannetta等[2]的方法。作耳后发际内直行切口，长约5.0cm，骨窗大小1.5～2.0cm，上缘靠近横窦即可，前缘暴露乙状窦后缘，铣刀铣开骨窗并以咬骨钳修正。“T”字形剪开硬脑膜，打开蛛网膜，充分释放脑脊液，无牵拉操作，向内上方轻抬小脑及绒球，充分显示桥小脑角，显露后组颅神经、面神经及听神经，并尽可能游离上述神经。游离面神经的同时辨认与面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）及面神经颅内段关系紧密的责任血管。神经血管隔离物采用Teflon片，将其中的纤维抽出数根，抽出后再拉伸几次，使之自动松散成柔软棉絮状，再揉成团即成隔离物。以数个该棉絮团充分隔离REZ血管，面神经及听神经经常有动脉分支穿过，安全条件下尽可能游离并隔离。术毕将硬脑膜严密缝合，缺损硬脑膜采用人工硬脑膜修补，小骨瓣回纳并用雪花状钛修补片固定，不放引流管，最后严密缝合肌肉及头皮。

1.2.3 疗效评价 疗效评价采用患者主诉评价及医生体检结合的方式，术后主诉及体检无可察觉性面肌抽搐为痊愈，抽搐残留但Shorr分级减少2级以上为好转。有效=痊愈+好转，有效率=（痊愈患者数+好转患者数）/患者总数×100%。所有患者均在术后长期门诊复诊或电话跟踪随访。术后极少数患者即刻可能无效，但在随访过程中HFS可以痊愈。

2 结果

2.1 责任血管 所有患者经检查均发现责任血管或疑似责任血管，其中小脑前下动脉及其分支43例、基底动脉1例、小脑前下动脉及基底动脉混合6例、单纯岩静脉1例。本组单纯小脑前下动脉相关占84.31%，混合动脉相关11.76%。

2.2 疗效评价 术后痊愈患者46例，占90.19%，好转5例，占9.81%，近期有效率100.00%。好转的5例患者中手术3d后复发2例，手术后即刻出现复发1例，口服巴氯芬片和（或）卡马西平片，3个月内均症状消失。1例患者半个月后复发但程度明显减轻，1例1年后复发，与术前分级相似。

2.3 术后并发症 术后有5例（9.80%）患者头痛、头晕超过7d，3例（5.88%）发热超过3d，3例（5.88%）患侧发生House-Brackman 1～3级面瘫，均为迟发型，2例（3.92%）耳鸣及听力下降，1例（1.96%）小脑出血，1例（1.96%）单纯疱疹。以上患者经腰椎穿刺释放脑脊液，糖皮质激素等处理后均恢复满意，无重度残疾及死亡病例。

3 讨论

HFS究其原因可分为原发性及继发性，本组患者均为原发性HFS。原发性HFS的发病机制尚不清楚，目前有多种学说，较为公认的学说为Gardner短路学说[3]，即面神经REZ受血管压迫产生机械搏动刺激所致，局部面神经脱髓鞘病变而发生短路，稍有刺激即产生神经冲动而引起所支配的面部肌肉抽搐。MVD手术的机制基本源于此学说，通过手术找到责任血管并采用适当材料隔离责任血管，使机械搏动刺激消除而达到治疗的目的。

随着对HFS的认识，国内外均把MVD作为治疗HFS的首选。左焕琮等[4]总结了4 260例MVD治疗的HFS患者，认为MVD是目前治愈HFS最有效的方法。赵卫国等[5]总结了1 002例MVD手术患者，其中HFS的术后有效率为92.20%，认为MVD治疗颅神经疾病疗效确切。本研究中患者因为各种原因，就诊时间偏晚，Shorr分级3级以上达96.08%，行MVD前都尝试过其他治疗方式。MVD术后痊愈率达到90.19%，出院前症状残留5例，但程度明显降低，经过药物对症治疗均可以治愈，近期有效率达到100.00%，目前为止仅1例在1年后复发，证实MVD手术的良好效果。笔者认为MVD疗效良好的原因与下列因素有关：（1）术前明确责任血管：所有患者均确诊为原发性HFS，且经术前内听道MRI扫描，大部分患者均证实责任血管的存在，仅少数为高度疑似责任血管。笔者认为责任血管的存在的最主要原因可能是源于椎-基底动脉的硬化扭曲，导致其本身或其分支紧紧压迫面神经。（2）术中隔离彻底：不但将REZ及以远的面神经游离，而且充分游离后组颅神经。左焕琮等[4]认为这样可充分暴露面神经REZ，有利于判定责任血管，而且便于将责任血管移位，使面神经REZ得到充分减压。（3）隔离片的改进：本组除1例复发外目前尚无复发患者，而该患者是唯一将整片Teflon片垫入神经和血管之间的患者，其余50例均采用Teflon片的纤维抽出后制成的棉絮团进行隔离，笔者认为垫入棉絮团后既可以良好隔离，也不会产生新的压迫刺激，且隔离片不易移位。关于隔离片的改进，笔者认为可以进一步深入研究。（4）与药物治疗相结合：术后发现HFS残留早期予以口服巴氯芬片和（或）卡马西平片，有利于缓解痉挛。

MVD治疗主要的并发症是颅神经功能障碍，主要包括听力障碍和面瘫，最严重的并发症是颅内出血，其余包括发热、头痛、头晕、小脑性共济失调、无菌性炎症、疱疹、脑脊液漏等。左焕琮等[4]将4 260例患者中早期手术的作为A组，主要并发症包括听力丧失或严重下降87例（5.68%）、共济失调5例（0.33%）、面瘫4例（0.26%）；近20年手术的患者为B组，其中听力丧失或严重下降76例（2.79%）、共济失调2例（0.07%）、面瘫2例（0.07%）。两组患者并发症发生率比较有统计学差异。分析原因考虑与近年来手术中责任血管的显露技术改善及增加了术中电生理检测有关。本研究中颅神经功能异常有听力障碍2例（3.92%）、面瘫3例（5.88%）但均为迟发型、小脑出血1例（1.96%），所有患者均经治疗后痊愈，疗效满意，并发症可控。笔者认为注意以下几方面可能有助于减少并发症：（1）精心设计手术入路，采用无牵拉技术。良好的手术入路设计，使锁孔技术可以在显微镜下实行，患者易于接受。术中尽量释放脑脊液，不使用脑压板牵拉。由于强调“零牵拉”技术[6]和正确的手术入路，本组患者术后并发症短期内均可以恢复。（2）全程采用锐性分离，尽量杜绝使用电凝止血。显微镜下锐性分离可以避免撕裂神经及血管，出血尽可能采用压迫的方法，尽可能避免神经周围电凝操作。（3）正确识别责任血管并予以充分游离、减压是提高疗效的关键[7]。（4）术中应用电生理监测技术，本研究中近期治疗的2例患者即在电生理监测下手术，有利于防止术中神经损伤，目前还需加大样本量，进一步深入研究。另外，手术野出血必须冲洗干净，严密缝合硬脑膜及皮肤，充分回纳小骨瓣均有助于减少并发症。值得一提的是，患者术后1周左右出现不明原因发热时应考虑疱疹的可能性，本组1例患者持续发热，直到出现躯干部疱疹才明确发热原因。

综上所述，显微镜下锁孔经乙状窦后入路MVD治疗HFS疗效可靠，并发症少且短期内基本可以治愈，有利于改善患者的生活质量，值得在县区级医院推广应用。

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[5]赵卫国,濮春华,蔡瑜,等．1002例颅神经疾病微血管减压手术疗效和并发症分析[J]．上海交通大学学报(医学版),2006,26(7):778-780．

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[7]胡未伟,刘伟国,杨小锋,等．显微血管减压手术治疗面肌痉挛[J]．浙江医学,2005,27(8):599-600．

2015-02-09）

（本文编辑：胥昀）

315100 宁波市鄞州第二医院神经外科