19例颅内蛛网膜囊肿手术治疗体会

简新革 赵重庆 程 锦 张 源郑州大学附属中心医院 郑州 450007

19例颅内蛛网膜囊肿手术治疗体会

简新革 赵重庆 程 锦 张 源
郑州大学附属中心医院 郑州 450007

目的 对蛛网膜囊肿患者手术效果及术后并发症相关因素进行分析。方法 选取我院2010-07-2015-01收治的蛛网膜囊肿病人19例为研究对象，分析治疗效果及术后并发症。结果 行蛛网膜囊肿壁切除+脑池造瘘术15例，行囊肿-腹腔分流术4例，手术均取得良好治疗效果。术后发热3例，CSF细胞数增高，给予抗生素及腰穿治疗后好转；1例儿童患者术后出现脑膜-肌肉膨出，经腰穿治疗及局部穿刺放液，出院1a后复位；无死亡病例。结论 蛛网膜囊肿切除+脑池造瘘及囊肿-腹腔分流术均能取得良好疗效，需根据具体病例选择手术方式；无菌操作、严密缝合硬膜、适当选择抗菌药物、儿童局部骨瓣复位等措施能有效减少术后并发症的发生。

颅内蛛网膜囊肿；囊肿-腹腔分流术；脑膜膨出；手术方式

颅内蛛网膜囊肿是一种良性病变，发生于颅内和椎管内，是脑脊液样液体包裹在蛛网膜内所形成的囊腔，分为先天性蛛网膜囊肿和继发性蛛网膜囊肿，前者系胚胎发育过程中，由脱落于蛛网膜下腔的蛛网膜小块发展而成，或因蛛网膜发育异常所致，可随年龄增长囊液增多产生占位效应；后者系由外伤、颅内感染、出血等引起蛛网膜下腔炎症反应，致脑脊液病理性积聚造成［1］。我院2010-2015年颅内蛛网膜囊肿手术治疗患者19例，采用回顾性分析方法，探讨颅内蛛网膜囊肿手术治疗过程中手术方法的选择和术后并发症的处理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-07-2015-01在我院手术治疗的颅内蛛网膜囊肿患者19例，男13例，女6例；年龄5～62岁，平均24.6岁，＜16岁7例；15例为首次住院治疗，4例经内科治疗无效再次住院。

1.2 临床症状 头围增大2例，以癫痫为首发症状者4例，头痛首发者9例，头晕首发者2例，下肢乏力者2例。

1.3 影像学检查 辅助检查：所有患者均行头颅CT和MRI检查，CT扫描显示表明呈均匀一致的低密度影，CT值＜20Hu，头颅MRI表现为长T1长T2信号，与脑脊液信号相同，边界清晰，周围脑组织有受压变形，无水肿征，其中3例行增强MRI检查，病灶无明显强化。

1.4 囊肿部位 囊肿位于左侧11例，右侧3例，中线部位5例；其中幕上13例，幕下6例；幕上者位于中颅底7例，侧裂池6例；幕下者位于枕大池4例，桥小脑角1例，小脑凸面1例。

1.5 手术方式 所有患者均采取手术治疗，使用显微镜下囊壁部分切除+囊肿-脑池造瘘术15例，囊肿-腹腔分流术4例。

2 结果

1例颅窝蛛网膜囊肿患者开颅手术后效果不理想，囊肿复发，后与患者沟通后行囊肿-腹腔分流术，疗效满意。1例中颅窝囊肿开颅手术后囊肿部位出血，再次手术清除血肿并发现桥静脉撕裂，予以电凝切断，术后未遗留功能障碍，3例枕大池囊肿出现反复发热，CSF细胞数增高，经抗感染治疗并反复腰椎穿刺后症状控制，1例儿童枕大池囊肿患者术后出现脑膜膨出，经反复腰穿及膨出部位穿刺放液，枕部膨出部位1a后复位。本组无死亡病例，经3个月～1a随访，所有患者均得到良好效果。评判颅内蛛网膜囊肿的手术效果的标准有2个，一是症状控制，二是囊肿部位缩小。

3 讨论

资料显示，颅内蛛网膜囊肿占颅内占位性病变的0.4％ ～1％，可见于任何年龄，60％～80％见于儿童［1］。随着社会生活的复杂化，人们接受的头颅影像学检查日益增多，一种来源于人们主动体检的意识增强，另一种来源于外伤后的担忧意识增大，越来越多无症状的颅内蛛网膜囊肿被检出，大多数无症状的蛛网膜囊肿患者未被医者列入手术范围，这部分病人往往接受定期检查的建议。目前对无颅高压症状及局灶神经症状蛛网膜囊肿患者的治疗仍存在争议，有一些患囊肿者终身没有症状，还有极少数囊肿自发消失的报道，掌握手术适应证具有重要意义。临床上较统一的手术适应证为：（1）有明显颅内占位效应或有颅内压增高症状；（2）有局灶性神经功能缺失症状，如智力低下、偏瘫、视力下降、语言障碍等，或癫痫反复发作；（3）囊肿并继发梗阻性脑积水；（4）囊肿内或硬膜下出血；（5）无症状但囊肿直径＞3.0cm的儿童［2］；（6）虽无临床症状但随访影像学检查囊肿逐渐增大或有增大趋势；（7）局部受压征象明显。本组符合上述手术适应证，笔者认为对部分颅内蛛网膜囊肿病人虽无颅内压增高症状，但有反复慢性头痛患者仍应积极手术治疗。手术显示囊肿内CSF压力较高，也证实了手术的必要性。

关于手术方式的选择，可以根据囊肿位置、周围情况、手术习惯进行，现有报道的主要有三种［3］：（1）显微镜下囊壁部分切除+囊肿-脑池造瘘术；（2）囊肿-腹腔分流术；（3）脑室镜下囊壁部分切除+囊肿-脑池或脑室造瘘术。笔者认为，幕上者，特别是中颅窝蛛网膜囊肿应采用囊肿-腹腔分流术，分流术的优点是创伤小，对囊肿体积的减小是逐步的，不易造成桥静脉的过度牵拉、出血，本组4例采用囊肿-腹腔分流术，其中1例是中颅窝蛛网膜囊肿开颅手术失败后改变手术方式，均取得较好疗效；而较小的蛛网膜囊肿则可采用开放手术直视下蛛网膜囊壁切除+脑池造瘘；幕下者宜采用开颅手术［1］，因后颅窝分流术泵的位置不好摆放，缺乏支撑，本组幕下者全部采用开颅手术，无复发者。

术后并发症的出现难以完全避免，随着手术技术的精进和理念的改变，并发症逐渐减少，笔者的体会，开颅手术使用显微镜下操作可以精确发现小的出血点，并清楚分辨蛛网膜上纤细的血管，切除蛛网膜囊壁时切忌拉扯，逐渐分离剥离，电凝血管后逐步锐性切除；对于预料可能破裂的桥静脉在术中电凝切断，可减少发生术后出血的可能性，囊壁切除尽可能彻底，如切除保守，囊壁再闭合易复发［4］。囊肿-腹腔分流术可能出现分流管的前端沿壁滑行不能进入囊肿腔或误入脑室，造成手术操作失败，需在穿刺囊肿时特别注意［5］。术后感染好发于幕下蛛网膜囊肿患者，且发生无菌性炎症的可能性大，因此需更加严格的无菌操作，术中生理盐水反复冲洗囊肿腔，硬膜严密缝合，术后引流管尽早拔除以及术后给予适当的激素，使用合适的抗生素预防感染很有必要。本组1例儿童幕下蛛网膜囊肿患者出现较顽固的肌肉脑膜膨出，考虑与CSF循环障碍有关；对于儿童幕下蛛网膜囊肿患者，笔者建议采用骨瓣复位，有利于儿童的成长发育，而成年人颈部肌肉较厚，保留枕下的骨窗。至于脑室镜下手术的报道很多，也有因脑室镜操作空间狭小、视野受限、技术熟练程度要求较高，术中一旦出血或止血不及时，造成术者极其被动，更有甚者因灌洗过度、未及时排气引发颅内高压［6］，笔者没有这方面的经验，不再赘述。

随着人们认识的提高，蛛网膜囊肿手术会开展的更多，对于手术方式的选择和并发症的处理，将会有更好的经验分享。

［1］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：485-486.

［2］孙维哗，王富元，李爱民，等.儿童颞部蛛网膜囊肿的手术治疗［J］.临床神经外科杂志，2012，9（5）：296-297.

［3］孙彬，王瑞珩.颅内蛛网膜囊肿手术的治疗体会［J］.中国当代医药，2014，21（23）：185-186.

［4］刘德华，王伯群，邹连生，等.颅内蛛网膜囊肿的手术治疗［J］.赣南医学院学报，2010，30（1）：60-61.

［5］刘吉祥，吴峰，任洪波 .神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水（附32例报告）［J］.中华神经外科杂志，2011，27（3）：455.

［6］孙涛，王飞，余化霖，等.神经内镜顺向造瘘治疗枕大池蛛网膜囊肿［J］.中华神经外科杂志，2012，28（3）：225-228.

（收稿2015-03-09）

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1673-5110（2015）21-0086-01