徐瑛从脾胃论治冠心病之临床经验

秦佳枫，徐 瑛

徐瑛从脾胃论治冠心病之临床经验

秦佳枫，徐 瑛

介绍徐瑛主任医师从脾胃论治冠心病的临证经验及加减用药方法，并举例说明。

冠心病；脾胃论治；徐瑛

徐瑛主任医师，硕士生导师，曾师从名老中医张云鹏教授，从事中医内科临床工作30年，对多种疾病的诊治有其独到的见解。在冠心病的治疗中，徐瑛老师擅长辨证论治，并重视顾护脾胃，长于“心胃同治”治疗本病。现将徐瑛老师从脾胃论治冠心病的经验介绍如下，以飧同仁。

1 “心胃同治”冠心病的理论依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”，属中医“胸痹”“心痛”范畴，本病在临床发病率较高。传统观点认为[1]，本病病位在心，其病机基础为心脉痹阻，不通则痛，故而在治疗上主张将“活血化瘀”贯穿于治疗的始终。徐师则认为，饮食失调所导致的脾胃受损亦是导致本病发病的重要原因。今人饮食不节，或喜食肥甘厚味，或偏嗜粗粮等不易消化之品。长此以往，渐致脾胃受损。而脾胃为气血生化之源，脾胃功能失调，则气血生化乏源。心气虚无力推动血液运行，而生瘀血；脾气虚难以运化水谷精微，易生痰生湿，痹阻血脉亦可发为本病。

同时，脾胃为气机升降之枢纽，饮食不节，可致脾胃运化不利，气机阻滞，《仁斋直指方论》中指出，“气有一息之不通，则血有一息之不行”，更加重心脉之瘀阻；同时，若脾胃功能失常，气机升降失司，清气不升，浊阴在上而不降，同样可痹阻胸阳，阻滞心脉而为胸痹[2]。

通过上述分析可以看出，脾胃功能受损与冠心病(胸痹)的发病具有密切之联系。此时，患者不仅表现为胸闷胸痛之典型冠心病心绞痛之表现，常常同时伴有脘腹胀满疼痛，乏力，肢体困重，嗳气，呃逆，不思饮食，大便溏泄等中焦脾胃功能受损、气血亏虚或气机阻滞之症状，此时痰湿、瘀血为重要的病理因素，而脾胃受损、气机失调常为导致本病发生、发展的始作俑者。因此，徐师认为，调理脾胃在冠心病治疗中的重要性不容小觑。脾胃为“后天之本”，诚如黄承昊《折肱漫录》：“脾胃不伤，既有他病，犹可调治。若脾胃伤、饮食少，本根之既摇，杂证蜂起而难为力。……每治他病，切须照顾脾胃”。徐师深谙此理，从脾胃入手调治冠心病，往往收到事半功倍之效。

2 遣方用药

徐师认为，在冠心病的治疗过程中，除将“活血化瘀通络”贯穿始终外(药用丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、莪术等)，对于饮食不节、脾胃素虚的患者，应当格外重视顾护脾胃，须促进脾胃运化，调畅中焦之气机，以维持气机升降出入的正常功能，使心气心血得以正常运行。临证喜用健脾养心之法，使血液充盈，心有所养，神有所主，方选四君子汤、归脾汤等，药用党参、黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、甘草等补益心脾之气；对于中焦气机阻滞之胸痹伴胃脘胀满乃至疼痛、嗳气、呃逆等，喜用平胃散、四逆散为基本方加八月札、香附、香橼等以调畅气机。此时，尚可少佐鸡内金、麦芽等健胃消食之品促进脾胃运化，恢复脾胃之正常功能。亦可加入少许辛热温中之品，如炮姜、九香虫等以顾护胃阳。

同时，徐师尊崇“阴平阳秘，精神乃治”。治病要以平为期，临证选药需要掌握度，行气太过易耗气，活血太猛易动血，温燥之品能伤阴。同时，临证选药需注意药物之间的相须相使、相互制约，以及各种治疗方法间的灵活运用、相互配合。在运用补益之法时添加醒脾化湿、调畅气机之品，如藿佩、苍术、厚朴等，使滋补药获得最大的消化吸收；理气亦不忘补益中气，如香砂六君子汤、少佐黄芪等，使脾胃得健，方可使气机调畅。

3 典型案例

病例[1]男，63岁，退休，2014年6月来诊。近2月余，因聚餐较多，常自觉胸闷，心前区疼痛，以饱餐和饮酒后为甚，伴有精神倦怠，四肢乏力，大便时溏，纳食少，夜寐差，舌淡苔薄白、边有齿印，脉细。冠状动脉CT示：右冠状动脉近段软斑块形成，管腔中度狭窄(60%)，左前降支、回旋支冠脉严重狭窄(均80%以上)；心电图示：ST段改变，T波倒置。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(西医)；胸痹(中医)。证属心脾两虚，痰瘀痹阻之证。治以健脾养心，化痰祛瘀。处方：党参9 g，炒白术9 g，茯神6 g，生甘草3 g，酸枣仁9 g，知母9 g，川芎6 g，赤芍9 g，红花9 g，丹参9 g，麦谷芽各9 g，焦六曲9 g，广郁金9 g，预知子9 g，合欢皮9 g。7帖。日1剂，水煎服。服药7日后复诊：精神好转，胸闷、心前区疼痛减，纳食可，大便已成形，夜寐欠安，舌淡苔薄白。前方减焦六曲，加珍珠母30 g，夜交藤15 g。继服7剂。三诊：面色较前红润，偶有胸闷、心前区疼痛，夜能入睡。守方3月，随访至今，病情平稳。2014年12月复查冠脉CT：右冠状动脉管腔轻度狭窄(30%)，左前降支冠脉中度狭窄(60%)、回旋支冠脉中度狭窄(50%)。

按：本例患者年老，脾胃素虚，加之饮食不节，导致脾不运化，影响脾胃升降之功能。子病及母，气塞于胸，发为胸痹。故以四君子汤益气健脾；同时以酸枣仁汤加合欢皮、珍珠母、夜交藤养血安神除烦；另加赤芍、红花、丹参活血通经；谷麦芽、焦六曲健脾消食，促进脾胃运化；广郁金、预知子行气。全方共奏健脾安神，活血养心之功。疗效颇为满意。

病例[2]男，59岁。2014年3月就诊，胸闷反复发作一年余，2013年5月冠脉CT提示：右冠状动脉起始部软斑块伴管腔中度狭窄(约60%)。平素喜食肥甘厚腻，刻下诉时有胸闷不适，胃纳一般，时有胃脘胀满，嗳气，口粘，二便调，夜寐欠安。舌淡红苔白腻，脉细。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(西医)；胸痹(中医)。证属脾虚湿阻，气滞血瘀。治法：健脾化湿，行气活血。苍白术各15 g，厚朴9 g，青陈皮各9 g，生米仁18 g，藿香9 g，丹参15 g，砂仁3 g，旋复花9 g，香橼10 g，八月札10 g，莪术10 g，红花3 g，夜交藤15 g，鸡内金9 g。7剂，每日一剂，水煎服。二诊：胸闷较前减轻，胃脘胀满略好转，舌淡红苔薄腻，脉细。上方加九香虫6 g，续服7剂。三诊：略有胸闷，程度明显减轻，胃脘胀满不显，胃纳尚可，夜寐安。以上方加减出入，服药至今，病情稳定。

按：患者平素饮食不节，使脾胃运化不利，湿浊内生；气机升降失司，气阻中焦，气机阻滞，血行亦不畅，加之湿浊痹阻于心脉，因而发生胸痹。方以平胃散健脾化湿行气；生米仁健脾渗湿；藿香芳香醒脾化湿；并取丹参饮中丹参、砂仁之义以行气化瘀；另加香橼、八月札、青皮调理中焦气机，“使气行则血行”，莪术、红花加强活血化瘀；旋复花降逆以促进脾胃升降功能之恢复；鸡内金促脾胃运化；夜交藤养心安神。全方治疗上始终贯彻“心胃同治”“气血同调”，药证相符，因而疗效显著。

[1] 陈湘君.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：92.

[2] 毛桃桃，徐瑛.浅论冠心病的“治气”与“治血”[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(9)：204-205.

(本文编辑 王雅洁)

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

徐瑛，E-mail：doc_xuying@hotmail.com

R541 R256

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.040

1672-1349(2015)17-2018-02

2015-08-10)