1例支气管扩张伴铜绿假单胞菌感染的抗菌药治疗分析

宋晓兵 蒋旭梅 张丽华 王元春 陈艳

（赣州市第五人民医院药剂科，江西 赣州341000）

1例支气管扩张伴铜绿假单胞菌感染的抗菌药治疗分析

宋晓兵 蒋旭梅 张丽华 王元春 陈艳

（赣州市第五人民医院药剂科，江西 赣州341000）

目的：对1例支气管扩张伴铜绿假单胞菌感染使用抗菌药物进行分析，为临床合理用药提供建议。方法：对支气管扩张伴肺部感染常见的抗感染治疗方案进行分析，特别是针对铜绿假单胞菌的抗菌药物治疗。结果：患者入院第5天痰细菌培养出铜绿假单胞菌，根据药敏试验结果选择头孢哌酮-舒巴坦联合阿米卡星抗感染6天后，患者好转出院。结论：临床药师可根据指南，为抗感染治疗方案提供合理的建议。

支气管扩张；肺部感染；铜绿假单胞菌；抗菌药物

支气管扩张是由于支气管和周围组织慢性炎症和纤维化，使管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。以慢性咳嗽、咳脓痰以及反复咯血为典型的症状。支气管扩张伴感染常见病原菌以革兰阴性杆菌为主，如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等，可针对这些病原菌选用抗菌药，应尽量做痰液细菌培养和药敏试验，以指导治疗。本例患者痰培养出铜绿假单胞菌，根据药敏试验，进行了抗菌药物的更换。本文将围绕抗菌药物的治疗与更换进行分析，着重对铜绿假单胞菌的治疗展开讨论。

1 病例

患者，女，49岁，因“反复咳嗽、咳黄白色痰40年余，咯血3天入院”。患者缘于40年前无明显诱因出现咳嗽、咳黄白色黏痰，以清晨明显，无发热、盗汗、胸痛、咯血、气紧、心慌不适，每当受凉感冒后症状易发作，严重时到当地诊所给予对症处理可缓解。3天前症状再发，伴咯血，呈鲜红色，量约5 m L，伴上腹部不适；到当地医院治疗后无缓解（具体用药不详），入住我院。入院查体：体温36.4℃，心率 115次/m in，呼吸22次/m in，血压114/78 mmHg，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，以左下肺明显，未闻及干性啰音。入院诊断：支气管扩张并感染。

实验室检查示：白细胞计数11.36×109/L，中性粒细胞百分比81.31%，肝肾功能正常；血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，氧分压（PaO2）53 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）81 mmHg；胸部CT示：支气管扩张并双肺感染，心脏增大，肺气肿、肺动脉高压，右上肺纤维灶。予头孢他啶（2 g，bid，ivdrip）抗感染，氨溴索化痰，维生素 K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸和蛇毒血凝酶止血等处理。入院第2天考虑患者咳嗽咳痰多，气紧无明显改善，将头孢他啶改为哌拉西林-他唑巴坦（2.5 g，bid，ivdrip）加左氧氟沙星（0.4 g，qd，ivdrip）抗感染，给予利尿剂减轻心脏负荷，止血药同前，给予尼可刹米兴奋呼吸，氨茶碱平喘处理。入院第5天，痰细菌培养出铜绿假单胞菌，药敏试验示：对左氧氟沙星中介，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感，停用左氧氟沙星，改为头孢哌酮-舒巴坦（3 g，bid，ivdrip）联合阿米卡星（0.4 g，qd，ivdrip）抗感染，同时止血药逐渐减量至停用。入院第11天患者咳嗽、咳痰明显缓解，无咯血、胸痛、呼吸困难，好转出院。

2 分析与讨论

患者入院诊断为支气管扩张并咯血。支气管扩张症患者出现症状加重或恶化时，即咳嗽、痰量增多或性质改变、脓痰增加或气急、喘息及咯血、发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。患者咳嗽，咳黄白色浓痰，咯血，有使用抗菌药物抗感染的指征。支气管扩张合并细菌感染时，常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，当合并基础疾病时，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等肠杆科细菌较常见[1]。该患者有肺源性心脏病，曾在当地医院多次住院治疗，长期使用吸入性激素，是铜绿假单胞菌感染的高危患者[2]，在未进行病原学检查前，应选择对铜绿假单胞菌有活性的抗菌药物，选择头孢他啶作为初始抗感染药物，能有效覆盖包括铜绿假单胞菌在内的常见致病菌。临床药师认为初始抗感染治疗选药合理。

文献显示：2001-2008年，国内铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率总体增长9.6%[3]，耐药率的增长很大程度上与头孢他啶的大量使用有关。结合患者病情及我院头孢菌素耐药率在50%以上、用量每月均排在前列的实际情况，建议将头孢他啶改为哌拉西林-他唑巴坦加左氧氟沙星抗感染。头孢他啶为第3代头孢菌素，虽然对常见的大部分革兰阴性菌有较好的抗菌活性，但是对革兰阳性菌和厌氧菌作用弱。考虑到患者病情为急性加重，可能存在混合感染，使用哌拉西林-他唑巴坦加左氧氟沙星，哌拉西林-他唑巴坦可以覆盖常见的革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌，左氧氟沙星可以覆盖常见的非典型病原体如支原体、衣原体等，两药合用扩大了抗菌谱[4]。

入院第5天痰培养回报铜绿假单胞菌，未培养出真菌，根据药敏试验结果，环丙沙星和左氧氟沙星为中介，临床药师认为患者当前肝肾功能良好，建议停用左氧氟沙星，换为阿米卡星。阿米卡星为氨基苷类抗生素，不仅对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，而且耐药率也较低。有文献[5]统计了铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率：阿米卡星＞哌拉西林-他唑巴坦＞亚胺培南＞环丙沙星＞左氧氟沙星 ＞头孢他啶＞50%。由于哌拉西林-他唑巴坦缺药，临床药师认为可把哌拉西林-他唑巴坦换成抗菌谱和抗菌活性相当的头孢哌酮-舒巴坦。临床医师采纳药师建议，头孢哌酮-舒巴坦联合阿米卡星抗感染治疗6天后，患者无发热，无咯血，偶尔咳嗽，痰量减少，病情好转出院。

患者共住院 11天，根据专家共识[6]，铜绿假单胞菌感染的诊断不确定或者临床症状在3天内稳定的，推荐8天疗程。患者入院诊断为支气管扩张并感染，选择的抗菌药物一开始便覆盖了铜绿假单胞菌，疗程充足。抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂属时间依赖性抗生素，对于肾功能正常的成年病人来说，常用剂量如下[6]：头孢他啶的充分治疗剂量为2 g，q8h；头孢哌酮-舒巴坦（2∶1制剂）为3 g，q8h。而该患者头孢他啶和头孢哌酮-舒巴坦的给药频次都为1天2次，给药频次不合理；阿米卡星属于浓度依赖性药物，1天给药1次即可，通常推荐剂量为15 mg/kg·d，qd，静滴；该患者体质量约40 kg，应给予600 mg/d，而该患者给予剂量为400 mg/d，剂量偏小。临床药师认为如果能给予足够剂量的抗菌药物，或许能取得更好的抗菌效果和缩短抗菌药物使用时间，有利于患者病情的好转。

患者经联合应用头孢哌酮-舒巴坦加阿米卡星抗感染和其他对症治疗措施后，病情得到了缓解。有证据表明，联合使用抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染具有协同作用。临床研究表明[7]，多药联合治疗铜绿假单胞菌感染疗效比单独用药好，病死率比单药治疗低。氨基苷类或氟喹诺酮类抗菌药物与β-内酰胺类抗生素体外联合用药后可增强对铜绿假单胞菌的作用，但阿米卡星为代表的氨基苷类增效作用略强于氟喹诺酮类。因此，很多文献[5]都认为对于铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染，推荐具有抗假单胞菌活性的药物联合使用，如β-内酰胺类抗生素联合氨基苷类或氟喹诺酮类；在某些情况下也可以两个β-内酰胺类抗生素联合使用，如哌拉西林-他唑巴坦联合氨曲南，哌拉西林为青霉素类，氨曲南为单环β-内酰胺类。头孢哌酮-舒巴坦加阿米卡星为抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基苷类，两药联合使用合理，能发挥协同的抗菌作用，有利于感染的控制。

在患者住院期间，临床药师根据患者病情，进行了如下监护和用药指导：每天观察患者体温是否正常，咳嗽、咳痰有无好转，是否仍有咯血、咯血量多少，以评估抗菌化痰和止血药物的疗效，以便及时调整药物治疗方案；患者雾化吸入激素，嘱患者注意口腔卫生，防止真菌感染；茶碱治疗窗窄，监测其不良反应的发生；患者使用全身静脉用糖皮质激素，监测患者的消化道、血糖等状况。患者出院时，嘱患者在家多休息，能减少肺活动度，避免因活动诱发咯血。临床药师还对药物不良反应进行了监测，患者住院期间未出现与药物相关的不良反应。

3 总结与体会

感染与支气管扩张相互影响，互为因果，积极控制感染是比较主要的治疗措施。当支气管扩张患者出现急性加重合并症状恶化，有使用抗菌药物抗感染的指征时，要尽早使用抗菌药物。支气管扩张合并细菌感染，常见的病原菌是革兰阴性菌，当合并有关基础性疾病如糖尿病、心脏病时，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见，初始抗感染治疗要尽量覆盖铜绿假单胞菌。应尽快进行相关的病原学检查，在使用抗菌药物前留取患者的痰液进行细菌和真菌培养，以便在后续的治疗中根据药敏试验更换抗感染药物。铜绿假单胞菌不仅是支气管扩张常见的致病菌，且多具有多重耐药性[8]，根据专家共识[6]，治疗铜绿假单胞菌引起的感染，推荐联合用药，联合用药可发挥协同抗菌作用，减少耐药产生，利于控制感染。同时应给予足够的剂量，以便取得更好的抗菌效果和缩短抗菌药物使用时间。对于肝肾功能良好的患者，可以联合使用氨基苷类抗生素。临床药师可以根据最新的治疗指南，结合本院细菌耐药率以及药敏试验等检查结果，为临床医师制定抗感染方案提供合理的建议。

[1] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：485-492.

[2] 韩利梅，穆清爽，黎静.84例支气管扩张感染加重期的临床分析[J].新疆医学，2012，42（3）：30-32.

[3] 周星辰，上官丹罡，李苌清.国内铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药性的回顾分析[J].中南药学，2012，9（8）：637-640.

[4] 汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：235-236.

[5] 夏静鸿，林玮，李夏明.2008-2009年铜绿假单胞菌的分离率及耐药情况分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：493-496.

[6] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.2014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（1）：9-14.

[7] El Solh AA，Akinnusi ME，W iener-Kronish JP，et al.Persistent infection with Pseudomonas aeruginosa in ventlator-associ ated pneumonia[J].Am JRespir Crit Care Med，2008，178（5）：513-519.

[8] 袁慧峰，张玉林.重症监护病房铜绿假单胞菌感染的危险因素和耐药性分析[J].临床肺科杂志，2012，17（3）：437-438.

Analysis of Anti-infection Treatment of Bronchiectasis Com plicated w ith Pulmonary Infection by Pseudomonas aeruginosa

Song Xiaobing，Jiang Xumei，Zhang Lihua，Wang Yuanchun，Chen Yan（The Fifth People’s Hospital of Ganzhou City，Jiangxi Ganzhou 341000，China）

Objective:To analyze the use of antibacterial drugs in a patient w ith bronchiectasis complicated w ith pseudomonas aeruginosa infection so as to provide a reference for rational drug use in clinical practice.Methods:To make an analysis of the common anti-infection treatment scheme for bronchiectasis complicated with pulmonary infection，particularly pseudomonas aeruginosa infection.Results:On the fifth day after the patient’s admission in hospital， pseudomonas aeruginosa was detected by the bacterial culture of sputum，cefoperazone sulbactam and am ikacin were used for anti-infection treatment according to the drug sensitivity test，and the patient recovered and discharged from hospital after the drug therapy for six days.Conclusion:Clinical pharmacists can provide a reasonable suggestion for anti-infection treatment according to clinical treatment guidelines.

Bronchiectasis；Lung Infections；Pseudomonas aeruginosa；Antibacterials

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.012

2014-11-27）

宋晓兵，男，初级药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：s371211233@126.com