1例医院获得性肺炎患者的抗感染分析

王维欣孙淑娟

（1山东省泰山疗养院药剂科，山东 泰安 271000；2山东大学附属千佛山医院药学部，济南 250014）

1例医院获得性肺炎患者的抗感染分析

王维欣1孙淑娟2

（1山东省泰山疗养院药剂科，山东 泰安 271000；2山东大学附属千佛山医院药学部，济南 250014）

目的：对1例医院获得性肺炎的抗感染治疗进行分析，为临床合理用药提供建议。方法：临床药师通过分析患者的可能致病菌，并根据经验性抗感染的疗效与痰培养及药敏试验结果，协助优化联合抗感染治疗方案。结果与结论：患者的感染得到控制并出院。临床药师可根据药敏试验结果，依据指南协助医师及时调整抗感染方案，并密切监测凝血指标，加强患者用药教育，避免不良反应的发生。

医院获得性肺炎；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；鲍曼不动杆菌；万古霉素

医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。据报道在早发HAP中，G-杆菌仍是主要的病原菌，社区获得性病原体在早发HAP中占有一定的比例，对致病起重要的作用，且耐药性相对较低[1]。楼翰健等[2]发现无多重耐药危险因素的HAP患者中，早发HAP感染病原菌前5位为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌；晚发HAP感染病原菌前5位为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，两者差别不大，但是晚发HAP中检出甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌及耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的比例增高。柴文戍等[3]也指出晚发HAP患者中G-菌所占比例明显上升，且随着住院时间的延长，非发酵菌及耐药菌比例增高。指南[4-6]指出晚发和重症HAP常见的病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA以及产ESBLs肠杆菌科细菌，应及早根据病情，结合当地病原菌的耐药情况，选择能覆盖这些细菌的广谱抗菌药物进行经验性治疗，如果痰涂片革兰染色镜检查出G+球菌，则为联合使用糖肽类药物提供依据。

1 病例

患者，48岁，男性。既往高血压病史4年余，血压控制不佳。因右侧基底节区出血入院，神志不清，行侧脑室引流术，术后第3天出现发热、咳嗽、咳痰，胸痛等症状，予以更换引流管并送检，查血常规示：白细胞计数（WBC）16.62×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%）84.7%，C反应蛋白（CRP）41.7 mg/L，红细胞沉降率（ESR）69 mm/h，降钙素原（PCT）6.3 ng/m L，胸部CT示肺部感染，双肺均有炎性渗出。痰涂片示G＋球菌、G-杆菌。查体：体温38.7℃，心率 113次 /m in，呼吸 27次 /m in，血压157/101 mmHg，双肺底闻及明显干湿啰音。诊断：HAP。

给予去甲万古霉素（0.4 g，q8h，ivdrip），头孢哌酮-舒巴坦（3 g，q8h，ivdrip）抗感染，多索茶碱（0.3 g，qd，ivdrip）止咳平喘，盐酸氨溴索（30 mg，q12h，ivdrip）化痰治疗。第7天患者神智恢复，体温正常，咳嗽咳痰减轻，复查WBC 10.12×109/L， NEU%74.5%，CRP 11.7 mg/L，ESR 36 mm/h，PCT 3.3 ng/m L，继续治疗2天后停用去甲万古霉素，但听诊双肺底仍有干湿啰音，继用头孢哌酮-舒巴坦。第12天出现牙龈出血及下肢皮肤散在出血点，CT示双肺渗出未吸收完全，考虑为头孢哌酮-舒巴坦所致凝血异常，遂停用头孢哌酮-舒巴坦，改为美罗培南（1 g，q8h，ivdrip）继续抗感染治疗。患者于第16天开始咳大量黄脓痰伴发热，再次行痰培养，药师嘱患者家属给予患者拍背等措施，促进痰液引流排出。第17天痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌（仅对头孢哌酮-舒巴坦中介）与MRSA（万古霉素最小抑菌浓度（M IC）1μg/m L），血常规示：WBC 15.46×109/L，NEU%86.5%，CRP 31.7 mg/L，ESR 56 mm/h，PCT 5.3 ng/m L，药师建议根据痰培养及药敏试验结果将给药方案调整为万古霉素（1 g，q12h，ivdrip），头孢哌酮-舒巴坦（3 g，q6h，ivdrip），同时给予维生素K1预防出血。第23天体温恢复正常，咳嗽咳痰减轻，复查 WBC 8.12× 109/L，NEU%74.5%，CRP 8.7 mg/L，ESR 21 mm/h，PCT 2.3 ng/m L。第27天患者神志清楚，生命体征平稳，予以出院。

2 抗感染治疗分析

2.1 患者主要致病菌及初始治疗方案分析

患者术后第3天感染HAP，痰涂片示G+球菌、G-杆菌，且患者入院时神智不清，有侧脑室引流术史，存在金黄色葡萄球菌感染的危险因素（昏迷、头部外伤），分析患者属于早发性HAP感染，其致病菌多为敏感菌，初始经验治疗可选择敏感的广谱抗菌药物，但医生认为患者病情较重且不能排除MRSA感染，在确认药敏试验结果之前宜选择糖肽类抗菌药物，重拳出击，以期尽快控制感染，降低死亡率。HAP常见的G-病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌以及产ESBLs肠杆菌科细菌，该患者联合使用头孢哌酮-舒巴坦，可以很好地覆盖这些常见的病原菌，用法用量也符合指南推荐[4-6]。经去甲万古霉素联合头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗后血常规结果好转，体温恢复正常，于第9天停用去甲万古霉素，因肺底听诊仍有啰音继续用头孢哌酮-舒巴坦治疗。

第16天体温反弹并咳大量黄脓痰伴发热，病情出现反复，痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌、MRSA，根据药敏试验结果调整为万古霉素＋头孢哌酮-舒巴坦足量抗感染后，病情逐渐好转，说明MRSA、鲍曼不动杆菌均得到抑制或清除。可以认为病情的好转与MRSA、鲍曼不动杆菌的抑制或清除有明显的相关性，抗感染治疗有效。

2.2 糖肽类抗菌药物的应用分析

如上所述，此患者有MRSA感染的高危因素[7-8]，多次痰培养出MRSA，有高热、脓痰等MRSA肺炎的临床表现，未针对MRSA治疗时病情恶化，针对MRSA积极治疗时病情明显好转，因此可以比较有把握地认为致病菌为MRSA。

去甲万古霉素、万古霉素为糖肽类抗菌药物，对包括MRSA在内的G+球菌有很强的抗菌活性[7-8]，初始针对G+菌选择去甲万古霉素治疗是合理的。该患者停用去甲万古霉素后病情反复的原因可能为：去甲万古霉素疗程不足，导致侵袭性MRSA感染的治疗失败，2011年美国感染病学会MRSA指南推荐对于HAP的疗程为7～ 21天，具体疗程依据感染程度和治疗反应决定[9]。该患者治疗9天后体温虽已恢复正常，但肺底仍有啰音，说明感染尚未完全清除，过早停药可能是导致病情反复的原因之一。对于MRSA引起的重症感染患者，该指南推荐万古霉素的血药浓度应维持在10 mg/L以上，必要时可达到15～ 20 mg/L。研究表明更高的万古霉素血药浓度可显著改善预后[10]，另外万古霉素的血药浓度过低（＜10 mg/L）易诱导耐药的发生[11]。治疗MRSA感染的疗效评估要求达到24 h血药浓度-时间曲线下面积（AUC0-24h）/M IC≥400的靶值。虽然万古霉素的M IC为1μg/m L时，1 g，q12h，ivdrip的给药方案容易达到该靶值，但是万古霉素组织穿透性差，在肺组织内的浓度小于血药浓度的30%[12]，可在第5次给药前测定万古霉素的血药浓度，并据此调整万古霉素的剂量，以达到提高疗效，减少不良反应的目的。

2.3 抗感染方案调整合理性的分析

美罗培南属碳青霉烯类广谱抗菌药物，对大多数G+菌、G-菌及厌氧菌都有较好的活性，尤其对包括不动杆菌属在内的G-菌具有强大的杀菌作用[13]。前期因为出血的缘故将头孢哌酮-舒巴坦改用美罗培南，经过6天的治疗，效果不佳，且药敏试验示鲍曼不动杆菌多重耐药（仅对头孢哌酮-舒巴坦中介），故再次调整为头孢哌酮-舒巴坦3 g，q6h，ivdrip治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染，抗感染方案的调整符合指南推荐[14-15]。

2.4 头孢哌酮-舒巴坦致出血不良反应分析及防治

头孢哌酮-舒巴坦是第3代头孢菌素的加酶复合制剂，抗菌谱广，抗菌活性强，临床应用广泛，能很好地覆盖HAP常见的致病菌，但用药过程中有引起出血的不良反应，其引起出血的机制可能是：①头孢哌酮分子结构中有N-甲基硫代四氮唑侧链，该侧链在肝脏可被代谢成二聚体，通过抑制维生素K环氧化物还原酶，使得还原型维生素K缺乏，从而干扰谷氨酸的代谢，是引起凝血功能障碍（血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力减低）的主要原因。②头孢哌酮在体内几乎不代谢，主要由肠道排泄，能抑制或杀灭肠道内合成维生素K的正常菌群，抑制维生素K的生成，影响了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的羧化与活化，导致维生素K依赖性低凝血酶原症，从而引起凝血机制障碍导致出血[16-17]。③头孢哌酮与二磷酸腺苷（ADP）竞争性地与血小板膜受体结合，削弱了ADP诱导激活血小板凝聚作用，妨碍其功能，导致出血。因此，药师建议在给予头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗时应常规监测凝血常规，并预防性给予维生素K1，以预防头孢哌酮-舒巴坦导致的维生素K依赖的低凝血酶原血症的发生。药师嘱患者在用药期间应密切注意有无牙龈出血、皮肤瘀斑等情况，如出现应及时告知医护人员，并告知患者日常生活中应注意避免受伤，使用软毛牙刷等。

3 治疗体会

HAP多为混合感染，且致病菌通常为多重耐药，在我国占医院感染的第1位，是住院患者死亡的重要原因。在留取各种标本后应尽早开始经验性抗感染治疗，可以选用糖肽类药物及利奈唑胺等药物治疗MRSA感染，但药物剂量及疗程必须足够，以免病情反复。获得培养及药敏试验结果后，再结合经验治疗的效果调整抗感染方案。本案例中，初始经验性治疗效果尚可，但由于停药过早，疗程不够，或是不良反应的发生而换药等原因，造成病情反复。临床药师根据药敏试验结果，依据指南建议医师及时调整抗感染方案，选择敏感的药物联合治疗，并采取预防用药及密切监测凝血指标措施，同时告知患者在治疗过程中的注意事项，在有效控制感染的同时避免了不良反应的发生。

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Anti-infection Analysis of One Case of Hospital-acquired Pneumonia

Wang Weixin1，Sun Shujuan2（1 Pharmacy Department of Taishan Sanatorium of Shandong Province，Shandong Tai’an 271000，China；2 Department of Pharmacy of Qianfoshan Hospital A ffiliated to Shandong University， Ji’nan 250014）

Objective:To analyze the anti-infection treatment of a patient w ith hospital-acquired pneumonia and to provide a reference for rational drug use in clinical practice.Methods:Clinical pharmacistmay provide a help to optim ize the anti-infection treatment scheme through analysis of the suspicious pathogens of the patient and according to the experience of curative effect of anti-infection and the results of sputum culture and antim icrobial susceptibility test.ResultsandConclusion:The patient’s infection was under control and discharged from hospital.Clinical pharmacist can assist doctors to adjust timely the scheme of anti-infection therapy according to the antim icrobial susceptibility test and the guidelines，monitoring closely the coagulation indications and strengthening the medication education to avoid adverse reactions.

Hospital-acquired Pneumonia；MRSA；Baumanii；Vancomycin

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.011

2014-12-11）

山东省自然基金、中医药局课题（2013GSF11848，2013-196）

王维欣，男，硕士。研究方向：抗真菌耐药研究。

孙淑娟，女，博士，主任药师，硕士生导师。研究方向：抗菌药物的合理应用，抗真菌耐药方法与机制研究。通讯作者E-mail：sunshujuan888@163.com