临床药师对1例急性冠脉综合征患者药物治疗的药学监护

徐丽丽陈春林胡文

（1江西省天然药物活性成分研究重点实验室，江西 宜春 336000；2江西省宜春市人民医院药剂科）

临床药师对1例急性冠脉综合征患者药物治疗的药学监护

徐丽丽1陈春林1胡文2

（1江西省天然药物活性成分研究重点实验室，江西 宜春 336000；2江西省宜春市人民医院药剂科）

目的：通过参与急性冠脉综合征患者诊疗过程，探讨开展药学服务的方法和思路。方法：临床药师对1例急性冠脉综合征患者进行药学监护，主要包括抗血小板药物、他汀类药物、降压药物及中药注射剂给药途径、给药剂量的确定，同时针对患者用药后的不良反应、药物相互作用进行监护。结果：通过临床药师提供个体化药学服务，向临床提出合理化用药教育，及时发现和解决用药相关问题，有效地提高了患者的治疗效果。结论：临床药师深入临床，直接面向患者提供药学服务，能够提高患者用药的依从性，减少药物的不良反应发生率，提高患者的治疗效果。

临床药师；急性冠脉综合征；急性心肌梗死；药学监护

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定心绞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死一系列临床病征。对此类患者的治疗包括改善血液循环、抗血小板、降脂、控制血压等多个方面。因此，该类患者的治疗比较复杂，常常存在联合用药的情况。为保证患者用药的安全有效性，参与急性冠脉综合征的治疗，为患者提供药学服务是临床药师的一项重要工作内容。本文拟通过讨论和分析1例急性冠脉综合征的药学监护过程，探讨临床药师如何在患者药物治疗中发挥作用，保证患者的用药安全。

1 病例

患者，男，54岁，主因“间断胸痛4月，加重 2小时”于2014年9月2日入院治疗。患者自述入院前4个月无明显诱因开始出现间断胸痛不适，呈撕裂样，位于整个前胸及后背部，持续10余分钟，伴头晕、大汗，可自行缓解。入院前2小时上述症状再次发作，性质同前，持续十余分钟，拟“冠心病”收治入院。

患者既往有“高血压”、“糖尿病”病史，否认肝炎、结核等传染病史。既往糖尿病病史8年，就诊前用格列苯脲、二甲双胍控制血糖，血糖控制情况不详。高血压病史数月，未服用降压药。

入院查体：体温36.4℃，心率78次/m in，呼吸20次/min，血压142/84 mmHg。9月2日血生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）13 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）18 U/L，尿素氮（BUN）6.42 mmol/L，肌酐（Cr）65.5μmol/L，总胆红素（TBil）14μmol/L，直接胆红素（DBil）6.8μmol/L，间接胆红素（IBil）6.2μmol/L，肌钙蛋白 0.21 ng/m L，空腹血糖8.10 mmol/L。心电图示前臂导联T波倒置。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死；2型糖尿病；高血压病。

2 治疗过程

患者2014年9月2日入院后临床确诊为急性心肌梗死，给予静脉滴注活血化瘀药丹红注射液、改善血循环药物小牛血去蛋白提取物粉针和口服抗高血压药盐酸贝那普利、扩血管药物单硝酸异山梨酯、调脂稳定斑块药物辛伐他汀片，同时皮下注射低分子量肝素钙粉针，口服阿司匹林和氯吡格雷强化抗凝抗血小板治疗。入院后第2天患者自述仍偶有胸痛不适，饮食睡眠可。药师建议加用卡维地洛片5 mg，bid，医师采纳。另外患者述胃部不适，大便潜血试验阳性，考虑到消化道的隐性失血，医生给予质子泵抑制剂泮托拉唑护胃，减少胃肠道出血的风险。患者入院后第6天自述无胸痛不适，肝功能检查示ALT 201U/L，AST 176U/L，TBil 22.6μmol/L，DBil 16.4μmol/L，氨基转移酶显著升高，药师建议暂停辛伐他汀，同时加用保肝药物还原性谷胱甘肽，医师采纳。住院治疗10天后，患者复查肝功能示：ALT 134 U/L，AST 67 U/L，TBil 13.4μmol/L，DBil 8.8μmol/L，各项指标逐渐恢复正常。考虑患者病情平稳，胸痛、胸闷症状消失，血压控制平稳，医生准予患者出院。患者住院期间用药具体情况见表1。

表1 患者用药情况

3 临床药师参与临床实践并对用药进行分析

3.1 抗血栓药物药学监护

该患者诊断为急性心肌梗死，治疗策略为抗血小板、抗凝、营养心肌和调节血脂水平。《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》指出，冠状动脉内斑块破裂引起血栓是急性心肌梗死的重要因素，因此抗血小板治疗在急性心肌梗死的治疗中显得尤为重要[1]。患者入院后医生给予低分子肝素钙粉针抗凝的同时选择氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗。药师提醒医生氯吡格雷和阿司匹林联合应用可以减少心血管事件，但是以上3种药物联合应用显著增加出血风险[2]。临床药师在治疗过程中应监护患者出血症状，查看患者出凝血时间及血小板计数等相关检查[3]。同时提醒患者应用抗凝药时一旦出现牙龈出血、大便潜血、胃部不适等要及时告知医生。拜阿司匹林肠溶片在强酸性条件下的胃中不溶解，而在弱酸性小肠中易溶解，因此在饭前1小时服用该药，有助于其进入肠道，加上人体在晚间活动较少，为了减少阿司匹林对胃的刺激作用，增加该药发挥抗血小板的作用，药师建议患者在晚饭前1小时温水送服拜阿司匹林。

新近研究发现，氯吡格雷和质子泵抑制剂（PPI）均通过CYP2C19酶代谢，PPI竞争性抑制CYP2C19，降低氯吡格雷的抗血小板作用。而美国FDA表明，氯吡格雷除与奥美拉唑、埃索美拉唑存在相互作用外，尚无充分的证据证明与其他PPI存在相互作用[4]。而对于必须PPI与氯吡格雷合用的病人，优先选择泮托拉唑[5]。可见本例患者选用泮托拉唑保护胃肠道黏膜在药物相互作用方面是安全合理的。

3.2 他汀类药物的药学监护

急性心肌梗死是在动脉粥样硬化的基础上，由于某些诱因引起冠状动脉粥样斑块破裂形成血栓堵塞动脉管腔，引起心肌缺血坏死。因此调脂稳定斑块是急性心肌梗死病人治疗中非常重要的一个方面。该例患者治疗期间一直口服辛伐他汀用于降脂治疗。他汀类降脂药是目前临床上使用最为广泛的降脂药之一，但是该类药物在发挥治疗作用的同时也容易出现一些不良反应，如横纹肌溶解症、血清氨基转移酶升高等。因此药师要注意观察病人有无肌肉酸痛、肌无力发生，同时监测患者肝功能、肾功能、肌酸激酶。本例患者用药前检查肝功能正常，服用辛伐他汀6天后，氨基转移酶及DBil显著升高。虽然单纯氨基转移酶升高不能作为肝损害的证据，但是患者氨基转移酶升高3倍以上的同时伴有DBil升高，可认为患者出现了他汀类药物的肝毒性，此时应该停药[6]。考虑到患者已出现肝脏损害，而停用他汀类药物氨基转移酶能较快恢复至正常水平，因此药师建议先暂停辛伐他汀，同时给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，待患者肝功能指标恢复正常后再选择其他肝损害较弱的降脂类药物。4天后再次复查肝功能各项指标逐渐恢复正常。

药物相互作用是病人出现不良反应的一个重要因素，本例病人服用的辛伐他汀主要通过CYP3A4同工酶活化，因此当辛伐他汀与CYP3A4酶抑制剂（环孢素A、大环内酯类抗菌药物、地高辛等）合用时，辛伐他汀的代谢减慢，易发生不良反应。而该患者在服用辛伐他汀的同时合并服用氯吡格雷，氯吡格雷需要经过肝脏CYP3A4酶氧化才能成为有活性的抗血小板物质。辛伐他汀与相同酶代谢的氯吡格雷合用，氯吡格雷竞争性地抑制辛伐他汀的代谢，升高辛伐他汀的血药浓度，从而增加辛伐他汀不良反应发生的几率。提示医生和临床药师要充分考虑到他汀类药物与其他药物相互作用的危险性，尽量选择降脂作用较强但与经CYP3A4酶系代谢的药物相互作用较少，不良反应发生的可能性低的药物。

3.3 中药注射剂的药学监护

中药注射剂所含成分复杂，加上其研制和应用时间较短，中药注射剂与其他药物配伍安全性尚无权威的结论。在液体、pH等影响下，中药注射剂与溶媒配伍后容易发生变化。《中成药临床应用指导原则》规定：中药注射剂不应与其他药物配伍，尽量单独应用，且两组静脉输注药品之间采用间隔缓冲管的给药方法。注射用血塞通为五加科人参属三七提取物，主要成分为人参总皂苷和三七总皂苷，有活血化瘀、通脉舒络、抑制血小板聚集和增加脑血流量的功能。能够降低心肌耗氧量，增加心输出量、脑血流量，降低外周血管阻力及脑血管阻力，改善心脑血管及血液循环系统[7]。由于注射用血塞通与0.9%氯化钠注射液配伍后放置超过2小时易产生不溶性微粒，因此药师建议护士在该药配置好后2小时内滴注完[8]。另外注射用血塞通的不良反应较多，常见的有过敏性休克、皮肤瘙痒、胃肠道不适、呼吸困难等，药师建议医生要关注患者用药后的状况，避免严重的不良反应发生。

3.4 出院用药教育

药师对患者进行出院用药教育，具体的用药方法和用药注意事项见表2。告知患者急性心肌梗死二级预防的重要性，出院后要坚持服药，同时要注意用药期间注意事项：①每天规律服药，不能自行停药或者加减用药剂量，出现漏服情况时，应立即补服，但若在服下一次药前4小时内，则不要再服，切忌一次服用双倍剂量。②注意监测血压和血糖值。③日常生活方面要戒烟戒酒，选择低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，平时进行适当的运动，避免劳累和情绪激动。④应用抗血小板药物要注意可能的出血风险，一旦出现黑便、牙龈出血等情况要及时到医院检查；服用单硝酸异山梨酯可能会引起体位性低血压，建议病人在站立前先做轻微的四肢活动，以避免体位性低血压的发生；血管紧张素转换酶抑制剂盐酸贝那普利最常见的不良反应是干咳，若病人出现干咳无法耐受时，要及时到医院告知医生。研究发现盐酸贝那普利与血BUN、血清Cr值升高、血钾水平升高相关，因此患者长期使用该降压药要按时到医院复查肾功能及血钾水平。

表2 出院带药卡

4 讨论

本例急性心肌梗死患者，合并高血压和糖尿病，入院后给予抗血小板、调节血脂、降血压以及改善心血管循环综合治疗。临床药师积极参与到临床治疗过程中，通过与医生和护士的密切配合，为患者提供个体化的治疗，及时发现可能存在的药物相互作用和配伍禁忌，指出所用药物存在的不良反应，保证了患者的用药安全有效。

临床药师在临床治疗过程中发挥着重要的作用，应扎根于临床，不断充实自己的专业知识，牢固掌握药学治疗指南，在为医生提供治疗建议的时候才能证据充分，做好药学服务工作。

[1] 中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业委员会，中国中西医结合学会重症医学专业委员会，等.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（6）：641-645.

[2] 彭福琴.临床药师对1例急性冠脉综合征患者的药学监护[J].海峡药学，2012，24（12）：266-267．

[3] 袁冰，秦丽颖，王爽.急性心肌梗死伴心力衰竭、2型糖尿病患者的药学监护[J].中国执业药师，2013，10（4）：44-46.

[4] 杨肖波，俞丽芬.质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的临床研究及防治策略[J].国际消化病杂志，2010，30（5）：293-296.

[5] 党国宏，刘志军.质子泵抑制剂与氯吡格雷药物相互作用研究进展[J].中国新药杂志，2012，21（7）：751-756.

[6] 王少石，郝俊杰，杨江胜.他汀类药物临床应用的安全性[J].中国卒中杂志，2009，4（1）：34-40.

[7] 张晓青，张阳根.血塞通分散片对心脑保护作用的实验研究[J].中国现代医学杂志，2005，15（10）：1503-1505.

[8] 杨英，邹光伟.注射用血塞通在两种溶媒中的稳定性考察[J].医药导报，2011，30（11）：1520-1521.

Pharmaceutical Care of One Patient w ith Acute Coronary Syndrome by Clinical Pharmacist

Xu Lili1，Chen Chunlin1，Hu Wen2(1 The Key Laboratory for Study on Active Ingredients of Natural Drugs of Jiangxi Province，Jiangxi Yichun 336000，China;2 Pharmacy Department of the People’s Hospital of Yichun City of Jiangxi Province)

Objective:To explore the way of pharmaceutical care through participating in the diagnosis and treatment of a patient w ith acute coronary syndromes by clinical pharmacist.Methods:Clinical pharmacist provided pharmaceutical care for a patient w ith acute coronary syndrome including the determination of administration route and dosage of antiplatelet drugs，statins，the antihypertensive drugs and traditional Chinese medicine injections，and monitoring of adverse drug reactions and drug interactions.Results:Through the individualized pharmaceutical care，the education on rational drug use in clinical practice and timely solving the problems of medication by clinical pharmacists，the therapeutic effect for the patient was improved efficiently.Conclusion:Clinical pharmacist can improve the therapeutic effect and medication compliance of patient and reduce the incidence of adverse drug reactions through providing pharmaceutical care directly to patients w ith acute coronary syndrome.

Clinical Pharmacist；Acute Coronary Syndrome；Acute Myocardial Infarction；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.010

2014-11-29）

江西省学位和研究生教育教学改革项目（YXYJG-2013-113）

徐丽丽，女，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：xiaonier1992@163.com

陈春林，男，博士。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：chenchunlinycxy@163.com

胡文，女，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：13979518588@139.com