前列腺癌患者社会心理因素和生活质量的研究进展

徐 明 综述 梁朝朝 审校

安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

·综 述·

前列腺癌患者社会心理因素和生活质量的研究进展

徐 明 综述 梁朝朝 审校

安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤之一，据最新统计：其发病率位居美国男性恶性肿瘤的首位，死亡率仅次于肺癌［1］。随着前列腺癌筛查的普及和诊疗技术的提高，患者的生存期得到明显的改善。然而患者除了应对生理问题，还需要面对社会心理和生活质量问题，而这些问题最容易被患者及医生所忽略［2］。本文就社会心理因素和生活质量对前列腺癌的发生发展、诊断及治疗等产生的影响进行综述。

一、焦虑与前列腺癌

焦虑是对外部事件或内在想法与感受的一种不愉快的体验，它涉及轻重不等但性质相同因而相互过渡的一系列情绪，最轻的是不安和担心，其次是心里害怕和惊慌，最重的是极端恐惧。如果焦虑为自由浮动的、泛化的、或程度过强，则成为一种异常或病理的状态。前列腺癌患者在疾病的筛查及诊疗期间有可能出现焦虑的变化。

目前，前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）仍然是前列腺癌筛查最有效的指标。有研究表明，PSA筛查与焦虑具有明显的相关性，使用医院焦虑抑郁量表，得分大于8分有临床意义，其焦虑发生率为10.5%，PSA筛查频率越低的患者其焦虑程度越严重。患者在筛查前及等待筛查结果的过程中会出现焦虑情绪的改变，筛查本身就是减少焦虑的方法，因为他们希望得到一个正常的结果［3］。Wade等［4］对1147名前列腺穿刺患者的研究发现，使用医院焦虑抑郁量表，得分大于11分有临床意义，穿刺前及穿刺7d后患者的焦虑及抑郁水平接近正常，然而穿刺35d后确诊为前列腺癌患者的焦虑抑郁水平明显升高，约穿刺前的两倍，并且穿刺并发症会加重患者的焦虑程度。一项研究表明，行主动监测治疗的前列腺癌患者的焦虑率为23%，高于行根治性治疗的患者，是相同年龄组正常人的3倍［5］。对于行根治性前列腺癌切除术的患者，一项前瞻性多中心研究表明术前焦虑症状可疑占13%，肯定存在症状占19%，明显高于术后3个月、6个月和12个月的焦虑水平，原因可能是患者术前担心肿瘤术后复发及一些手术并发症，如术后性功能下降和术后尿失禁等［6］。以上表明在前列腺癌的筛查、诊断及治疗阶段中患者的焦虑情绪发生着不同程度的变化，临床医生有必要给患者做焦虑评估，以了解患者的焦虑状况。对于有焦虑的患者，医生应该给予更多的心理社会支持，将有利于改善患者的焦虑情绪。然而焦虑情绪对治疗方案选择的影响仍不清楚，需要进一步研究。

二、抑郁与前列腺癌

有研究表明轻度的抑郁障碍是前列腺癌发生的危险因素［7］。其可能的作用机理有如下两种：一种认为通过下丘脑-垂体-肾上腺轴途径，当患者感知压力时，应激激素如皮质醇就会释放到血液中，患者的血中皮质醇激素就会升高，从地塞米松抑制试验阳性能得到证实，同时，血液中升高的皮质醇激素也参与了信号的激活，该信号能够对细胞的生长和细胞周期进行调节［7-9］。另一种假设与细胞因子的分泌和调节有关。抑郁障碍在传染性疾病和自身免疫性疾病中很常见，这些患者能够分泌更多的细胞因子影响到下丘脑-垂体-肾上腺轴，同时在癌症患者中发现细胞因子如肿瘤坏死因子和白介素6的水平升高［7，10，11］。

一项基于人群为基础的观察性研究发现，在41 275名局限性前列腺癌患者中，影响抑郁的人口学特征包括患者高龄、未婚、居住在非城市地区、收入水平较低及合并其他疾病，抑郁障碍患者在疾病确诊前到门诊就诊次数明显增多，在治疗方法上更倾向于选择观察等待和内分泌治疗，而没有抑郁障碍的患者更愿意选择根治性治疗。在排除治疗方法对生存期影响的情况下，抑郁障碍患者总的生存期短于无抑郁障碍患者［12］。抑郁症患者对自身疾病的关心不够，从而影响他们对治疗方法的选择。生存期的减少可能是由于患者自我照顾的能力下降、社会支持的缺乏和较低的社会支持利用度［13，14］；另一可能是由于抑郁障碍的患者通常被延误诊断［15］。以上表明抑郁障碍能够影响患者对治疗方法的选择并影响疾病的预后。

一项关于行积极观察治疗的前列腺癌患者的研究发现，他们的抑郁发生率为12.5%，是相同年龄组正常人的2倍［5］。另一项多中心研究表明根治性前列腺癌患者术前抑郁症状可疑占7%，肯定存在比例占12%，而术前及术后3个月的抑郁水平明显高于术后12月的抑郁水平，但都低于正常人的水平，可能是由于患者认为局限性前列腺癌是可治愈的疾病，且根治性切除术是最有效的方法，更重要的是大部分前列腺癌患者无临床症状，主要通过体检才被发现［6］。Saini等［16］研究发现，对于行根治性前列腺切除术或放疗术、术后给予辅助药物去势治疗的患者，抑郁症状可疑的占26.5%，肯定存在症状的占20.4%，明显高于对照组。多元回归分析发现抑郁与去势治疗具有明显相关性。

抑郁障碍对前列腺癌的发生、治疗方法的选择及预后产生重要的影响，因此应该对伴有抑郁障碍的患者给予心理干预。有研究表明，心理疗法能够明显减少前列腺癌患者抑郁的发生率［17］，因此有必要从生理、心理和社会方面制定一个有效的综合评估和治疗抑郁的方法。

三、社会支持与前列腺癌

目前，社会支持仍然没有统一的概念，但根据不同的研究需要可分为以下几类：（1）领悟社会支持是主观感受的支持，指个人感到在社会中被尊重、被支持和被理解的情绪体验和满意程度；（2）实际社会支持是客观实际的支持，包括物质上的支持和直接服务；（3）功能性社会支持；（4）结构性社会支持。

一项研究表明，前列腺癌患者放疗术后的生活质量与功能性社会支持呈正相关，而与结构性社会支持无明显相关性，排尿症状与功能性社会支持具有明显相关性［18］。领悟社会支持及其满意度与前列腺癌患者的生活质量呈明显正相关，尤其是生活质量较差的患者，而与实际社会支持没有相关性［19，20］。当患者处于较高的压力、抑郁和焦虑水平时，社会支持发挥的作用更明显［21］。社会支持能够改善患者的生活质量可能是因为社会支持改善了患者的心理状况和应对方式［19］。另一项关于晚期前列腺癌患者行内分泌治疗的研究表明，社会支持能够缓解压力对积极情绪的影响，有较高的压力和较少的社会支持的患者其积极情绪水平最低，而社会支持能够使患者在高压力时保持积极的情绪应对疾病［22］。

四、生活质量与前列腺癌

生活质量是指对个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估。前列腺癌患者除了对肿瘤确诊的担心，在治疗方面也感到困惑。局限性前列腺癌患者可选择观察等待、根治性前列腺切除术和根治性放疗等治疗方法，同时手术并发症和药物副作用也会给患者带来很大的痛苦，因此患者选择何种治疗方法感到困惑［2］。研究表明前列腺癌根治术术后出现尿失禁这一并发症会严重影响患者的生活质量［23］。内分泌治疗的不良反应包括潮热、骨质疏松、贫血、疲劳、男性乳房女性化、性功能障碍、增加心血管疾病的风险和情绪困惑。有研究表明内分泌治疗也能影响患者的认知功能［24］。

一项纵向研究表明，在局限性前列腺癌患者中，大部分治疗都使患者的生活质量下降，尤其在治疗后1年内，而且不同的治疗方法对生活质量的影响差异很大。根治性切除术对患者生活质量的影响主要在性功能和泌尿功能方面，但保留神经术的患者术后性功能明显优于未保留神经的患者。放疗的影响主要在肠道功能方面，去势治疗主要影响患者的生理功能，但是此研究没有对相同年龄段的人群进行对比［25］。一个以人群为基础的前瞻性纵向研究表明，与相同年龄段人群比较，前列腺癌患者放疗后的生活质量明显下降，尤其是在角色功能、社会功能和情绪功能等方面，且在治疗6个月后达到稳定水平，疲劳、呼吸困难和失眠症状在治疗6个月后达到最高水平。放疗辅助内分泌治疗与患者的角色功能下降有明显相关性，且合并冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量下降更明显［26］。另一项对前列腺癌不同分期和治疗方法的生活质量研究表明，就不同分期来看，局限性前列腺癌患者的生活质量最好，晚期前列腺癌患者的生活质量最差，其中社会功能和情绪功能方面差异最大；从不同治疗方法来看，主动监测患者的生活质量最好，化疗患者的生活质量最差，其中躯体功能、角色功能、情绪功能和社会功能的差异最大［27］。Resnick等［28］研究局限性前列腺癌行根治性切除术和外放射治疗对患者特异性生活质量的影响发现，两组患者在治疗后5年内的泌尿功能、勃起功能和肠道功能有明显差异，治疗15年后上述功能未见明显差异，但两组患者的生活质量都有下降，该现象可能由于治疗方法的不同、患者年龄的增大或者由上述两种因素共同引起。国内储嘉慧等研究发现，前列腺癌患者的术前焦虑与术后生活质量呈负相关［29］。

Colloca等［30］研究社会支持对晚期前列腺癌患者生活质量的影响发现，抑郁障碍、疲倦及痛苦症状在患者中很常见，有54%的患者心理需求不能得到满足，在激素敏感阶段心理问题取代生理症状问题成为影响患者生活质量的主要因素，社会支持在生活质量和心理社会治疗方面发挥重要作用。疾病的分期、疲劳和疼痛症状、经济问题、年龄和受教育程度是影响患者生活质量的主要因素［31，32］。另一项研究发现，术前给予前列腺癌患者社会支持能够明显改善患者总的生活质量且能降低患者抑郁障碍的发生率［33］。因此有必要帮助患者及其家属了解各种治疗方法的优缺点，将有助于他们对疾病的治疗作出正确且合理的选择。为了改善患者的生活质量，应该给予患者更多的社会支持和心理干预。

五、展望

在疾病的筛查、诊断和治疗等阶段，前列腺癌患者的社会心理因素和生活质量将会发生不同程度的变化。因此有必要让患者行心理卫生评估，全面了解患者所面临的复杂和棘手的心理卫生问题。而在给患者作出治疗决策时应该充分考虑患者的家庭、社会和心理因素。为了解决患者的社会心理问题和提高患者的生活质量，需要多学科制定一个综合的干预措施，而什么样的干预措施更适合患者，将是我们未来研究的重点。

致谢：本课题受国家自然科学基金项目（编号81370856）， 2014年高等学校省级教学质量与教学改革工程项目（2014xnzx028），安徽省自然科学基金（编号：1308085QH132）基金项目资助

前列腺肿瘤； 焦虑； 抑郁； 生活质量；社会支持

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（2015-08-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.12.016

R 737.25