疑似脑源性晕厥为表现的严重房室阻滞和束支阻滞2例

谢立，王晓明，陈念，石红玲

· 病例报告 ·

疑似脑源性晕厥为表现的严重房室阻滞和束支阻滞2例

谢立，王晓明，陈念，石红玲

1 临床资料

病例1：患者男性，78岁，主因“无明显诱因出现一过性意识丧失” 来我院神经内科就诊。既往高血压病史30年，最高达160～180/100～120 mmHg（1mmHg=0.133kPa），口服缬沙坦氢氯噻嗪片1/日，规律服药，血压控制在130～145/80～90 mmHg。发病时伴肢体抽搐，无恶心、呕吐及大小便失禁。频繁时发作4～5次/日，持续时间3～5 s。头颅MR示：多发腔隙性脑梗塞，疑似脑源性晕厥。经药物治疗（脑安滴丸、胞二磷胆碱钠片、阿司匹林等）无效转诊心内科。入科查体：脉搏：66 次/分，血压144/67 mmHg，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，常规心电图正常。患者佩戴24 h动态心电图检查时，再次出现晕厥症状，动态心电图示间歇性房室阻滞，心室停搏最长时间19 s（图1），于当日安装临时起搏器治疗。起搏频率60 次/分，起搏阈值0.5V，感知度3.5 mV，起搏电压3V。安装后患者未再出现头晕及晕厥症状，符合植入永久性起搏器手术适应症，完善住院后相关检查，择日对患者植入永久性心脏起搏器。测试电极导线参数：起搏频率60 次/分，心房电压1.4 V，阻抗460Ω，P波高度2.4 mv；心室电压1.6 V，阻抗640Ω，R波高度11 mv。术后起搏器工作良好（图2），患者无不适症状而出院。

图1 窦性心律，间歇性房室阻滞，心室停搏

病例2： 患者男性，67岁，主因“活动后头晕、黑朦、心前区胸痛一个月”，分别就诊当地医院神经科和心内科治疗（具体用药不详），神经科相关检查未见异常。冠脉CT显示前降支近段钙化，近中段呈重度狭窄。心电图示窦性心律、完全性右束支阻滞伴P-R间期延长、室性早搏。临床诊断为：冠心病、心律失常：室性早搏。药物治效不佳，近期头晕伴黑朦症状加重收住我院心内科。入院查体：脉搏41 次/分，血压112/68 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及病理性杂音。心电图示：窦性心律、完全性右束支传导阻滞合并二度2∶1阻滞。24 h动态心电图提示：窦性心律，心室内三束支阻滞（完全性右束支阻滞、间歇性左束支分支阻滞合并2∶1～3∶1阻滞），交界性逸搏心律，短阵房性心动过速（图3-4）。患者三束支阻滞诊断明确，符合植入起搏器手术适应症，遂行永久性起搏器（双腔）置入术。测试电极导线参数：起搏心率60 次/分，心房电压0.9 V，阻抗420Ω，P波高度1.8 mv；心室电压0.9 V，阻抗760Ω，R波高度8.5 mv。术后起搏器工作良好（图5）。因患者拒绝后续冠心病介入治疗，经药物治疗症状好转后出院。

2 讨论

老年人具有典型持续性严重房室阻滞（高度、三度房室阻滞）和心室内三束支阻滞心电图特征，临床易于诊断。常见病因有：冠心病、高血压病、慢性心肌组织纤维化退行性变及严重药物毒副作用等[1]。 本文中的两例患者皆为老年人出现黑朦及晕厥症状首诊于神经内科，误诊为脑源性晕厥，实为严重房室阻滞和三束支阻滞导致心源性晕厥，从而延误诊断。上述病因导致Ⅱ度房室阻滞并进展为严重房室阻滞临床上并不少见。动态心电图示：严重房室阻滞或心室内三束支阻滞图形，部分患者中常表现为间歇性特征并伴有症状性缓慢逸搏心律。当症状缓解时，房室阻滞或心室内三束支阻滞可自行改善或消失[2,3]，因其表现时间短，常规心电图难以捕捉，致使病例1中患者误诊断为脑源性晕厥予以治疗。

图2 患者植入永久性起搏器术后心电图

图3 窦性心律，完全性右束支阻滞伴2∶1～ 3∶1阻滞

图4 窦性心律，短阵房性心动过速，完全性右束支阻滞伴2∶1阻滞

老年人心脏传导系统随年龄发生纤维化慢性退行性变，导致窦房结、房室结浦氏细胞及束支传导功能降低，临床表现为病态窦房结综合征（病窦）或心室内双束支或三束支阻滞。老年人病窦除具有头晕、乏力、黑朦、晕厥症状外，可有多种心电图表现，如；窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞等。部分患者以症状显著性窦性心动过缓伴反复出现阵发性心房颤动、房性心动过速为特征，这是病窦心动过速的表现形式。病例2中患者动态心电图检查，出现双束支阻滞伴2∶1～3∶1阻滞，是严重心室内三束支阻滞表现形式，易进展为完全性心室内束支阻滞。由于发生阻滞的机制与纤维化慢性退行性变广泛相关，束支传导功能多不可自行恢复。又因双束支及三束支阻滞部位较低，心室自律点频率缓慢，患者多伴头晕、乏力、黑朦或晕厥症状，为植入永久性起搏器的适应症[4,5]。

图5 患者植入永久性起搏器术后心电图

β受体阻滞剂对窦房结和房室结具有抑制作用，应用β受体阻滞剂的老年患者，临床治疗时常见心动过缓、房室阻滞现象。当患者心率较慢并且出现不适症状时（头晕、乏力、黑朦、晕厥），可及时通过常规或动态心电图检测，判定有无存在长R-R间距（＞2 s）。对出现症状性显著窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏患者，在停用药物后仍需通过心电监测或动态心电图检测，评估是否因药物剂量问题所致或属于不适用人群。

老年人出现黑朦及晕厥症状，因多有脑血管疾病或高血压病史，加之脑源性晕厥与心源性晕厥发作期症状有相似之处，易误诊为脑源性晕厥。但脑源性晕厥多不能自行恢复意识，并伴有其他神经功能受损症状及体征（如头痛、恶心、呕吐、肢体肌张力增高、病理征阳性等），上述两病例临床不符。病例中未服用对窦房结和房室结抑制作用药物，排除药物毒副作用影响。对尚不能排除心源性晕厥患者，应通过动态心电图检查捕捉心律失常，了解其发作前后全貌，有助于临床鉴别诊断。

[1] 郭继鸿译. 临床心脏电生理基础与精要[D]. 天津科技翻译出版公司,2010,5:113-9.

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[3] 郭继鸿,李鼎译. 急诊心电图决策（第2版）[D]. 北京大学医学出版社,2008,9:82-9.

[4] 胡大一,马长生. 心脏病学实践2008[D]. 人民卫生出版社,2008,10:348-54.

[5] 王晓明. 急性心肌梗死并发心律失常[J]. 中国循证心血管医学杂志,2011,4:249-51.

R541.76

A

1674-4055(2015)06-0853-02

2015-05-14）

（责任编辑：孙竹）

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10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.40