从中医治则角度探讨心律失常紧急处理总体原则

2015-01-22毕文霞陈守强

中西医结合心脑血管病杂志 2015年3期

毕文霞,陈守强

毕文霞1,陈守强2

中医治则作为中医基础理论的重要组成部分,从不同角度、不同层次指导着中医临床治疗。中医治则中的标本缓急,治病求本,治未病,异病同治,以平为期、中和思维,因人制宜、随证治之在心律失常紧急处理的总体原则中皆有体现。本研究从中医治则的角度分析心律失常紧急处理的总体原则,以期更好的把握临床应用方法。

心律失常;总体原则;中医治则;中西医结合

治则,是治疗疾病时必须遵循的基本原则,它是在整体原则和辨证论治精神指导下而制定的治疗疾病的准绳,对临床立法、处方等具有普遍的指导意义[1]。早在《内经》中就奠定了中医治则治法的理论基础,经过后世历代医家的补充完善,现已成为完善的治疗理论体系。作为中医基础理论的重要组成部分,中医治则从不同角度、不同层次指导着中医临床治疗。在心血管系统疾病中,心律失常是最为严重的病症之一[2]。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常,可分为快速性和缓慢性心律失常。心律失常可发生在正常人,但多数发生在心脏病患者。一些严重的心律失常必须及时处理,否则会危机患者的生命[3]。常见病因包括各种器质性心脏病及自主神经功能失调、电解质和内分泌紊乱等多种疾病[4]。中医古籍中并没有心律失常这一病名,根据其临床表现,多将其归属于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脉结代”等范畴。快速性心律失常的病因病机普遍认为是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。缓慢性心律失常的病因病机目前多认为是心脾肾阳气亏虚,寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉,心脉瘀阻流通不畅[5]。临床上中医药治疗本病越来越凸显优势[6],中医治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验,治疗有其独到之处,副作用小,疗效显著[7],从中医治则角度探讨心律失常治疗具有现实意义。

心律失常发病可急可慢,病情可轻可重。重则骤然起病,引起严重血流动力学障碍,甚至猝死;轻则起始隐匿,不引起症状,或仅有轻度不适。重者需紧急治疗,甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。2013年,中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会,为普及抢救知识,推动规范治疗,正式发布了《心律失常紧急处理专家共识》(以下简称《共识》)。内容基本涵盖临床最常见的13种心律失常急诊情况,澄清了常见的诊疗误区,能帮助解决绝大多数临床实际问题。现从中医治则角度分析《共识》中心律失常紧急处理的总体原则。

1 标本缓急

《素问·标本病传论》云:“急则治其标,缓则治其本”。标与本是相对而言的,在中医学中常用来概括病变过程中矛盾的主次先后关系。掌握疾病的标本,就能分清主次,抓住治疗的关键,有利于从复杂的疾病矛盾中找出和处理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在复杂多变的疾病过程中,常有标本主次的不同,因而治疗上就有先后缓急之分。《共识》中“首先识别和纠正血液动力学障碍”即是体现了这一治则。《共识》指出:心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血流动力学障碍者,需立即纠正心律失常。血液动力学相对稳定者,根据临床症状,心律失常性质,选用适当治疗策略,必要时可观察。其中纠正血流动力学障碍,则为急则治其标,标急的情况多出现在疾病过程中出现的急重、甚或危重症状,或卒病而病情非常严重时;若病情缓和,病势迁延,暂无急重病状的情况下,此时必须着眼于疾病本质的治疗,因标病产生于本病,本病得治,标病自然也随之而去,上述原则中血流动力学相对稳定者,选用适当治疗策略,必要时可观察,则属于缓则治其本。

2 治病求本

《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本”。治病求本,是指在治疗疾病时,必须辨析出疾病的病因病机,抓住疾病的本质,并针对疾病的本质进行治疗。病因病机是对疾病本质的抽象认识,因其涵盖了病因、病性、病位、邪正关系、机体体质及机体反应性等,因而是疾病本质的概括。故“求本”实际上就是辨清病因病机,确立证候[1]。《共识》中“基础疾病和诱因的纠正与处理”体现了这一治则。在处理心律失常中,对于病因明确者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗,如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运,心力衰竭者尽快改善心功能,药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。

3 治未病

中医学历来注重预防,早在《内经》就提出了“治未病”的预防思想,《素问·四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”。治未病就是预先采取措施,防止疾病的发生与发展、转变,其包括四个方面:未病先防,欲病救萌,既病防变和瘥后防复。对应心律失常紧急处理总体原则,则为治疗与预防兼顾。

3.1 未病先防未病先防是指在未病之前,采取各种措施,做好预防工作,以防止疾病的发生,在平时注意保养身体,从培养正气,提高机体抗邪能力和防止病邪侵袭两个方面预防疾病的发生。结合临床,对于心衰病人,在大量利尿时要注意补钾,以预防频发室早、室速或者室颤的发生则属于未病先防。

3.2 欲病救萌《黄帝内经》中提出:“上工救其萌芽”。欲病救萌就是说疾病虽然还没有发生,但已经出现了某些征兆,或者是疾病还处于萌芽状态时,就应该采取有效措施,防微杜渐,防止疾病的发生,这就要求临床医生要谨小慎微、仔细观察。在临床上,对于p波离散度增大的频发房早的病人,提前采取措施以预防房速、房扑或者房颤出现,属于欲病救萌。

3.3 既病防变既病防变指的是在疾病发生的初始阶段,力求做到早期诊断,早期治疗,以防止疾病的发展及传遍。在疾病的过程中,由于邪正斗争的消长,疾病的发展,可能会出现由浅入深,由轻到重,由单纯到复杂的发展变化,早期诊治,其原因就在于疾病的初期,病位较浅,病情多轻,正气未衰,病较易治,因而传变较少。如不及时诊治,病邪就有可能步步深入,使病情愈趋复杂、深重。在心律失常中如出现紊乱性房性心动过速,部分p波因过早发生而不能下传,此时心室率不规则,如不治疗,常进一步发展为房颤,这属于既病防变。

3.4 瘥后防复瘥后防复按照“调摄为主、治疗为辅”的基本原则,在疾病初愈后,要采取适当的调养方法及保健手段,着力祛除留滞未尽之余邪,恢复机体气血精神、脏腑功能,促使机体完全恢复健康状态,防止疾病的复发。心律失常易复发,在纠正后应采取预防措施,尽力减少复发,恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作,在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议,某些患者可能需应用口服抗心律失常药物,如有适应证,建议射频消融或起搏治疗,这属于瘥后防复。

4 异病同治

异病同治,指几种不同的疾病,在其发展变化过程中出现了大致相同的病机,大致相同的证,故可用大致相同的治法和方药来治疗。它充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。异病同治的基础是证同治亦同,证是决定治疗的关键。证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成,能揭示病变的机制和发展趋势,中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据[1]。《共识》中“对心律失常本身的处理”体现了这一治则。“有些心律失常不容易立刻自行终止,但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状,如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情,缓解症状”。此时不同的心律失常属于异病,而都出现了快速心室率则为相同的证,从而异病同治,减慢心室率,稳定病情。

5 以平为期,中和思维

“平”指不偏不倚,协调适度。“以平为期”是《内经》中提出的治疗理念,是指根据正邪的盛衰,斟酌阴阳之虚实,用相应的方法调整人体机能,以达到平和、协调、稳定的状态。临床上中病即止,要避免用药太过的弊端,亦要避免妄用药物、过伤正气[8]。中和,又称“中庸”“中行”“中道”,是中国古代哲学中重要的思维方式。中,即不偏不倚,无太过、无不及的平衡状态;和,是对一切有内在联系的事物进行协调,使之达到和谐状态的过程。在中国古代,几乎所有的哲学家都把“中和”这种平衡、和谐、适中、适应等看作是事物内在的最好也是最理想的状态。中医学实践证实,“中和”思想不仅对中医学理论体系的构建起了重要作用,而且对指导养生防病、诊疗用药都有重要指导意义[1]。对应《共识》中的总体原则,“衡量获益与风险”中,对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制,挽救生命;对非威胁生命的心律失常,需要更多考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险,使病情复杂化。这体现了“以平为期,中和思维”的理念;“急性期抗心律失常药物应用原则”中应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意,应先审查用药是否规范、剂量是否足够,序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用,也体现了上述理念。

6 因人制宜,随证治之

因人制宜,是一条重要的中医治则,是指在遵循辨证论治的前提下,根据具体病人,选用适宜的治疗方法。在临床中,针对不同的病人,首先要确定用什么方法来解除疾病,不同病人辨证不同,方法不同,应当择优而用。在《共识》“衡量获益与风险”中,在心律失常紧急处理遇到治疗矛盾时,应首先顾及对患者危害较大的方面,而对危害较小的方面处理需谨慎,甚至可观察,采取不使病情复杂化的治疗。不同的病人用不同的方法,如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常,既要终止心动过速,又要防止心脏停搏,可选食管心房调搏;“急性期抗心律失常药物应用原则”中根据患者基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物也属于“因人制宜,随证治之”的范围。

中医治则体现在心律失常紧急处理总体原则的各个方面。从中医治则的角度分析心律失常紧急处理的总体原则,可以更好的把握其临床应用方法和意义,对临床上中西医结合治疗心律失常具有指导价值。

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R541 R256

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.043

:1672-1349(2015)03-0383-02