播散性卡介苗感染一例

2015-01-22陈才雷庭张鑫

中国防痨杂志 2015年4期

陈才雷庭张鑫

·病例报告·

播散性卡介苗感染一例

陈才雷庭张鑫

患儿，男，3个月龄，体质量5 kg。卡介苗接种处红肿1个月，加重1周，于2014年3月9日就诊于本院门诊。血常规检查：红细胞2.84×1012/L, 血红蛋白 62 g/L。体格检查：神志清醒，精神差，面色微黄伴消瘦。皮肤弹性尚可，未见明显水肿，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。咽部正常，扁桃腺无肿大。颈项无强直，无抵抗，气管居中。卡介苗接种处有5 cm×5 cm的红肿，并伴有2 cm×2 cm的硬结，同侧腋窝淋巴结肿大，如蚕豆大小。胸廓无畸形，呼吸动度一致，无“三凹征”，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心相对浊音界正常，心音正常，心率121次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无传导，无震颤。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无包块。肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门周围红肿并可见一瘘口，有粪便及脓性分泌物溢出。生理反射存在，病理反射未引出。入院后给予输红细胞悬液及抗感染治疗。1周后患儿开始出现发热，且发热逐渐升高，最高达40 ℃，伴寒颤、呕吐。卡介苗接种处行分泌物涂片检查，结果提示抗酸杆菌阳性。考虑“播散性卡介苗感染”。家属要求赴兰州市第一医院就诊。查血红细胞沉降率(ESR)85 mm/1 h，降钙素原(PCT)1.66 ng/ml；肿物分泌物涂片显示抗酸杆菌，亦考虑为“播散性卡介苗感染”。回本院给予异烟肼0.05 g,1次/d；利福平0.05 g，1次/d；乙胺丁醇0.1 g，1次/d，口服。抗感染治疗(美洛西林75 mg/kg，实际给予0.375 g/次，2次/d静脉滴注；头孢替安60 mg/kg，实际给予0.1 g/次，1次/8 h静脉滴注)，持续发热以对症为主，必要时给予静脉滴注免疫球蛋白400 mg/kg，实际给予2 g/次，1次/d静脉滴注3 d；定期创口换药、支持治疗(输红细胞悬液及全血)后症状无好转，转北京儿童医院诊治。根据患儿为3个月龄，接种卡介苗处红肿、破溃、迁延不愈，查体同侧腋下及锁骨上淋巴结肿大。外院查皮损处分泌物涂片提示抗酸杆菌，查PCT 2.60 ng/ml、C反应蛋白(CRP) 93.4 mg/L、ESR 34 mm/1 h，白细胞15.13×109/L、中性粒细胞比率87.6%、淋巴细胞比率10.6%，风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒阳性，脑脊液糖8.73 mmol/L、脑脊液蛋白1248 mg/L，诊断为播散性卡介苗感染。根据患儿以卡介苗接种后感染起病，以持续高热、肺部炎症及局部皮肤化脓性病灶为主要表现，且病史长，入院查T淋巴细胞亚群总数(CD3)77.7%、辅助性T淋巴细胞亚群(CD4)46.1%、抑制性T淋巴细胞亚群(CD8)29.0%、自然杀伤细胞(NK-C)4. 8%，IgA 0.278 g/L、IgG 14.3 g/L、IgM 0.564 g/L、IgE 250.30 g/L，淋巴细胞培养+γ干扰素测定A、淋巴细胞培养+γ干扰素测定B均正常，故诊断原发性免疫缺陷。根据患儿入院后检查肺部CT提示肺支气管束增多、欠均匀，右肺下叶及左肺内可见云索状高密度病灶，肺门区未见明显病灶，血常规提示WBC较高，故诊断肺炎。根据患儿仍持续发热，伴寒战、呕吐，高热时皮肤发花，面部可见弥漫分布红斑，其上可见粟粒大小丘疹；B超提示肝脾肿大，抗感染效果不佳，复查CRP较前升高达108.00 mg/L，左上臂卡介苗接种处深部溃疡及肛周脓肿，诊断脓毒症。根据患儿肛周可见瘘口，故诊断肛周脓肿。根据患儿入院查血常规RBC 2.84×1012/L、血红蛋白 62 g/L、铁蛋白(SF)5455 ng/ml，故诊断中度贫血。根据患儿入院后血生化：丙氨酸转氨酶(ALT) 35.7 U/L、白蛋白(Alb) 28.6 g/L、天冬氨酸转氨酶(AST) 116.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 720.0 U/L、总胆红素(TBIL) 27.5 μmol/L、直接胆红素(DBIL) 15.4 μmol/L，故诊断低蛋白血症、肝功能损伤。给予异烟肼10 mg/kg，实际0.05 g/次，1次/d；利福平10 mg/kg，实际0.05 g/次，1次/d；吡嗪酰胺10 mg/kg，实际0.05 g/次，2次/d；美罗培南20 mg/kg，实际0.1 g/次，1次/8 h静脉滴注；利奈唑胺0.05 g/次,1次/8 h口服; 环丙沙星8 mg/kg; 实际40 mg/次,1次/12 h静脉滴注；氟康唑30 mg,1次/d,静脉滴注；给予10 ml注射用水稀释异烟肼针剂1 ml湿敷伤口。经过上述治疗，患儿26 d后症状好转，虽仍间断发热，但呈低热，发热持续时间短，卡介苗接种处肿块缩小。出院后以上述诊断再次收住我科。患儿入院后继续口服异烟肼0.05 g,1次/d；利福平0.05 g,1次/d；乙胺丁醇0.1 g,1次/d。静脉滴注强力宁等保肝治疗，环丙沙星、氟康唑、头孢替氨等抗感染支持治疗4个月后，患儿体温正常。但卡介苗接种处创口周围及腋下淋巴结肿大处出现多个脓点，形成脓腔并有脓液排出，周围肌肉萎缩，消瘦明显伴重度营养不良、贫血，发病至今已6个月，患儿体质量未增加，吃奶差，大便尚正常。6个月后患儿出现咳嗽，经抗感染治疗咳嗽未缓解，行X线胸部摄影检查提示双上肺结核。目前，继续抗结核治疗，采用原剂量口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇，创口换药及不定期给于支持治疗。

讨论

卡介苗是牛结核分枝杆菌的减毒活疫苗，用来预防儿童结核病，是我国和世界上多数国家计划免疫的疫苗之一。卡介苗接种后一般不会引起严重反应，极少数情况下，卡介苗会进入血液，发生全身性播散，常可致死，一般称为播散性卡介菌感染或播散性卡介菌病。播散性卡介菌感染是最严重的不良反应，有时具有家族性分布，且临床预后不良者较多。该病极其罕见，发生率为0.06/100万～1.56/100万，但其病死率约为60%，我国近期报道的播散性卡介菌感染病死率也高达61.1%[1-3]。

播散性卡介苗感染与免疫缺陷有关。播散性卡介苗感染除发生于确定的免疫缺陷如重症联合免疫缺陷、慢性肉芽肿病和艾滋病患者，还发生于患有还没有确定的免疫性缺陷患者。这类患儿共同的患病机制为免疫干扰素(γ-IFN)介导的免疫机制受损，不能产生γ-IFN或对γ-IFN不发生反应，易于继发多种机会性真菌或细菌感染，导致这类患儿多数对治疗缺乏反应，预后不良[4-9]。

播散性卡介菌病为罕见病，由于人们的认识不足，常常被误诊或不能及时发现。本患儿初次就诊时医者只对贫血给予治疗，卡介苗接种处红肿未引起重视，1周后出现发热，红肿处溃烂才意识到病情严重性。经检查T淋巴细胞亚群总数77.7%、辅助性T淋巴细胞亚群46.1%、抑制性T淋巴细胞亚群29.0%、NK-C 4.8%，该患儿发病与免疫缺陷有关，且合并有巨细胞病毒及单纯疱疹病毒等机会性感染，病情发展过程中出现肺炎、脓毒症、贫血、肛周脓肿等多种并发症。由于该病治疗经验少，疗效欠佳，因此预防更为重要。

通过本例及文献复习，笔者体会并认为应注意如下几点：(1)严格掌握卡介苗接种的禁忌证，对体温超过37.5 ℃；早产儿、难产儿、新生儿体质量在2500 g以下及患有其他疾病的新生儿；顽固性呕吐及明显消化不良者；有临床症状的分娩创伤者；脓皮病、全身湿疹；其他特殊情况如发育有免疫缺陷等应缓种BCG。(2)使用卡介苗前应对品名、剂量、批号、有效期进行严格核对，如无瓶签、已过期或安瓿有破损不得使用。接种部位在左上臂三角肌下端中(外)缘处，常规皮肤消毒。采用皮内注射法，用1 ml一次性注射器，针孔与刻度一致向上，刺入皮内准确注射0.1 ml，可见带毛孔圆凸球泡。按记录表要求逐项准确填写(包括日期、批号、接种者等)。(3)菌苗应存放在冷暗处(2 ℃～8 ℃)，不可直接放在冰上或泡在水中，不与其他药品混放。使用前将菌苗用力摇匀，已打开的菌苗应在1 h内用完，用过的空瓶或过期菌苗需烧毁；同时应在室内接种，避免日光照射。(4)对家长做好宣传工作，接种后1个月左右，局部出现红肿并形成脓疱属正常反应，保持局部清洁，不必包扎；2个月左右结痂脱落形成小瘢痕，个别有腋下淋巴结<2 cm的肿大，可热敷。(5)加强对播散性卡介苗感染的认识，如接种卡介苗后局部迁延不愈，伴同侧淋巴结结核，并有严重的全身症状，应排除此病可能；一旦诊断，应积极抗结核治疗[10-13]。(6)接生单位要进行产前诊断和新生儿筛查，对于筛查异常或有可疑免疫缺陷家族史的新生儿应禁止或暂缓接种BCG；无检测条件的接生单位对发育不良、体质量不足、贫血、皮疹、口腔和肛周霉菌感染、慢性腹泻的新生儿应建议转上级医院进一步筛查后再接种BCG[14]。(7)国家BCG接种政策(特别是接种时间)是否应作适当调整值得进一步探讨，一方面提高免疫效果，同时又有一定的时间窗发现重症联合免疫缺陷病(SCID)、慢性肉芽肿症(CGD)等原发免疫病，以避免BCG接种带来的严重后果[15]。

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