眼结核一例

伍敬庭 张青



·病例报告·

眼结核一例

伍敬庭 张青

由于人们对眼结核的认识有限，临床诊断困难。眼结核常被认为是很少见的眼部疾病，但实际上眼结核发病率并不低。1997年报道的一项在西班牙进行的前瞻性研究，对100例随机选择的明确诊断为结核病的患者进行眼部检查，发现18例患者眼部受累[1]。日本的一项从1998年4月至2000年8月的前瞻性研究报道，126例眼葡萄膜炎患者中有20.6%结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验阳性，7.9%患有眼结核[2]。现笔者将1例眼结核患者的诊治情况报道如下，以加强临床医生对眼结核的认识，避免漏诊误诊。

患者资料

患者，男，28岁。患有肺结核，因“左眼不适，视力下降3个月”于2014年4月28日入住上海市肺科医院。患者入院前3个月无明显诱因下出现左眼不适，2个月前开始出现视力下降，45 d 前在上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行“左眼玻璃体切割+Phaco手术+视网膜复位+硅油术”，术后病理显示，左眼玻璃体见小淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞，左眼视网膜炎症、坏死、部分溶解，部分区表面肉芽组织形成，局部见类上皮结节及多核巨细胞形成，考虑肉芽肿性病变伴坏死，结核病不能除外。为进一步诊治来上海市肺科医院就诊，既往病史无特殊。体格检查：体温：37 ℃，左眼球凸出明显，瞬目减少，眼睑充血，眼角少量浑浊液体流出。辅助检查：白细胞4.89×109/L；血红细胞沉降率47 mm/1 h；丙氨酸转氨酶22 U/L(单胺氧化酶法)；总胆红素25 μmol/L；直接胆红素10 μmol/L。风湿全套、血肿瘤标志物全套、尿便常规、感染性疾病筛查均阴性；T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性；痰、眼分泌物荧光染色抗酸杆菌阴性；痰结核分枝杆菌RNA聚合酶链反应(PCR)阴性；纤维支气管镜刷检、灌洗液涂片荧光染色抗酸杆菌阴性；腹部、心脏、胸腔彩超未见明显异常。胸部增强CT显示双肺斑片状结节影伴纵隔部分淋巴结增大，结核待排除。彩色超声扫描显示双侧颈部低回声结节，考虑淋巴结部分肿大。右颈淋巴结穿刺活检，见炎性坏死组织，结核待排除。支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)术，显示1、2、4组右侧淋巴结肿大，边界清晰，内部均质，见较多低回声区；穿刺活检病理诊断为炎性坏死组织。上海市肺科医院病理科会诊外院切片，左眼视网膜：不典型肉芽肿性病变伴坏死，考虑结核性病变。结合以上病史及检查，入院诊断为：(1)左眼玻璃体、视网膜结核；(2)纵隔、右颈淋巴结结核；(3)双肺结核。予以抗结核治疗：链霉素(S)0.75 g/次，1次/d，肌内注射，共1个月；异烟肼(H)0.3 g/次，1次/d，早晨口服；利福平(R)0.6 g/次，1次/d，早晨口服；吡嗪酰胺(Z)0.5 g/次，3次/d，口服。眼部不适症状略改善。每月随访一次，目前共6个月，患者病情好转，眼部不适症状明显改善，视力未进一步下降，纵隔、右颈部淋巴结及肺部阴影有所吸收、缩小。

讨 论

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病，可累及任何器官。眼部组织除晶状体外均可发生结核分枝杆菌感染，眼部组织可直接或间接受结核分枝杆菌感染的影响[3]。眼结核多发生在有活动性肺结核的年轻人群，结核分枝杆菌可通过眼部临近器官或血行播散到眼框内。葡萄膜血管丰富，血流缓慢，结核分枝杆菌易滞留在此而发生感染[4]。本例患者有肺结核，考虑此部位的结核分枝杆菌通过血流到达眼部引起了感染。通过本次诊治过程，体会如下：(1)眼结核的诊断非常困难，需要结合患者的自身免疫情况、结核病接触史、身体其他器官结核分枝杆菌感染情况、完善的临床检查检验[详细的眼科检查、血红细胞沉降率、结核抗体、PPD、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)及影像学等]，从标本中找到结核分枝杆菌、培养出结核分枝杆菌或扩增出其DNA及典型的病理改变才有可能得出确切的诊断。但临床工作中这些方法都较困难，对于大部分眼结核患者来讲，对病变组织进行培养或活检并不现实，实际工作中，房水、玻璃体少量的穿刺液常常不能得到阳性的细菌培养结果。对病变组织的活检仍是惟一确诊的方法。T-SPOT.TB在低风险人群中检测的特异度较高[5]，因此，临床常规行此项检测对诊断有一定的指导意义。(2)眼结核一般不会单独发病，常继发于肺结核、淋巴结结核、脑结核等多器官结核病变。本患者行纵隔淋巴结EBUS-TBNA检查，有报道此项检查可以确诊85.5%的结核病[6]。因此临床诊治过程中，长期不能明确诊断的，一定要完善全身多器官的检查。(3)眼结核的报道不多，说明临床诊断率低，医生对其认识不足。因此，要降低眼结核误诊率和缩短诊断时间，除依靠活检和辅助检查外，还必须提高医务人员对结核病的认识，特别是综合医院的医生。临床上遇到眼部疾病久治不愈的患者，一定要考虑到眼结核也是其中一个重要的原因，要完善结核病的相关检查，在诊断过程中既要考虑常见病、多发病，又要想到结核病的存在。

[1] Bouza E,Merino P,Muoz P,et al.Ocular tuberculosis:a prospective study in a general hospital.Medicine(Baltimore),1997,76(1):53-61.

[2] Morimura Y,Okada AA,Kawahara S,et al.Tuberculin skin testing in uveitis patients and treatment of presumed intraocular tuberculosis in Japan.Ophthalmology,2002,109(5):851-857.

[3] 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社,2002:3523-3528.

[4] 王文莹，张军军.结核性脉络膜炎.中华眼底病杂志,2002,18(2)：164-166.

[5] 王立红，付秀华，张桂芝,等.结核感染T细胞斑点试验在结核病诊断中的应用价值.中国防痨杂志，2013，35(12)：992-996.

[6] 顾晔，姜格宁，周晓,等.气管内超声引导下针吸活检对肺门纵隔病变的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，2013，36(1)：22-26.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.021

232035 安徽省淮南东方肿瘤医院呼吸内科(伍敬庭)；同济大学附属上海市肺科医院结核科(张青)

伍敬庭，Email:719075146@qq.com

2014-10-29)