WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之一(背景与概述)

康万里 李亮 唐神结



·WHO指南解读·

WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之一(背景与概述)

康万里 李亮 唐神结

编者按 鉴于耐药结核病严峻的形势，WHO于2014年出版发行了《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》，其目的旨在给致力于耐药结核病的预防、患者关怀、诊断和治疗的国家结核病规划管理者、临床医生、护士、公共卫生决策者和给予技术支持的合作伙伴们提供指导和帮助，并作为工具书参阅和使用。本刊特邀国内著名结核病专家唐神结教授和李亮教授组织专家对这部指南手册进行全面深入的系列解读，以供我国广大的结核病防治工作者学习、借鉴和参考。

WHO 2014年全球结核病报告显示，在2013年全球结核病发病人数近900万，死亡150万，耐多药结核病(MDR-TB)51万[1]。鉴于结核病和耐药结核病这一严峻的形势，WHO于2014年推出了《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[2]，其目的旨在给致力于耐药结核病的预防、患者关怀、诊断和治疗的国家结核病规划管理者、临床医生、护士、公共卫生决策者和给予技术支持的合作伙伴们提供指导和帮助，并作为工具书参阅和使用。

该手册在序言中这样写道：全球范围内耐药结核病严重阻碍了有效的结核病患者关怀和防治，耐多药结核病是由于患者的不规律治疗、抗结核药物供应和质量管理不善等多种因素引起的，这使得对这些结核病患者的治疗管理变得十分困难。2006年广泛耐药结核病(XDR-TB)的出现，加剧了结核病的流行与传播。2009年，第62届世界卫生大会呼吁WHO各会员国向耐药结核病患者提供更好的患者关怀，国家结核病规划管理者、临床医生、护士、关怀提供者和受影响的人群都需要将医疗服务系统的不同部门联合起来去有效应对MDR-TB挑战。因此，这部手册也是为了实施WHO 有关MDR-TB管理策略而采用的方法。这些WHO策略建议是根据证据推荐分级的评估、制订与评价(grading of re-commendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法学在证据的基础上而形成的，这种方法在2008年WHO《耐药结核病规划管理指南紧急版》就已经采用了[3]。该手册在序言中也指出，尽管耐药结核病在今天已经成为全球的威胁，然而，药物敏感结核病还是占多数，且这些患者绝大多数可以通过标准的6个月一线抗结核药物治疗而获得治愈。因此，我们除了聚焦关怀耐药结核病，MDR-TB规划管理理想的前提是保持耐药结核病患者在一个较低水平，并且应用最佳方法治疗即可治愈[2]。

2006年WHO出版了《耐药结核病规划管理指南(2006版)》[4]，由于XDR-TB的流行与传播，2008年WHO发布了《耐药结核病规划管理指南紧急版》[3]，到了2011年WHO又推出了《耐药结核病规划管理指南2011更新版》[5]，2014年，为应对耐药结核病的严峻形势，WHO更是出版发行了《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[2]。由此可见，耐药结核病已经成为全球关注的公共卫生和社会问题。近几年来，耐药结核病的预防与控制、基础与临床等方面都取得了不少的进展和成就[6-13]。该手册从耐药结核病的诊断、治疗、关怀、预防、规划管理等进行全面的论述，引入了不少新的概念和观点，介绍了不少新方法、新技术和新药物，有很强的实用性和可操作性。该手册对全球今后耐药结核病的管理与规划提出了指导性意见，具有科学性和先进性。

该手册对如何实施WHO相关耐药结核病策略提供了实用信息，或在没有WHO策略时提供了专家的意见和建议。该手册指出，耐药结核病的有效管理需要来自预防、患者发现、患者关怀、治疗、监测、药物管理和规划效果评价等各方面的通力配合；在国家结核病规划的不同层面中协调所有这些活动被称为“耐药结核病规划管理”，并且应当在当地卫生系统的法律和操作框架下进行。因此，这部手册应被视为一个实施指南，在没有脱离WHO策略指南的情况下也需要适应当地的情况。

近几年来，WHO在结核病患者关怀和控制领域发布了几个重要的新策略，这些策略也已纳入这部手册，它是WHO耐药结核病规划管理指南2008版和2011版及随后有关诊断技术和抗结核新药的WHO政策指导的后续版本。例如，在诊断方面，随着分子生物学技术的快速发展，2011年引入了Xpert Mtb/RIF新方法，考虑到有关它的使用证据快速出现，WHO已经更新了策略并将其纳入到该手册中。MDR-TB的治疗方案参考了2011年WHO指南(基于GRADE分级系统的系统评价)和该领域逐渐积累的经验。贝达喹啉是20世纪60年代以来利福平问世后的第一个抗结核药物，该手册也收录了2013年WHO推荐使用贝达喹啉的临时性指导意见[14]，同时收录了贝达喹啉的具体使用方法，让使用者权衡不同情况来决定用药方案。该手册的创新之一是将主动监测治疗中出现的不良反应引入到MDR-TB患者的综合关怀中，为这些患者的全面治疗提供保障。该手册对监测和评估章节也进行了相应的修订，完全侧重于WHO推荐的国家规划管理指标，用于评估发现和成功治愈利福平耐药结核病和MDR-TB患者的能力。由于分子生物学方法的应用和推广，利福平耐药结核病和MDR-TB能够得到早期诊断。

本手册内容包括5大部分[2]。第一部分为耐药结核病的预防、诊断、治疗和关怀，主要包括耐药结核病的预防、患者的监测、登记和治疗转归、实验室检测、患者发现、MDR-TB或XDR-TB的治疗策略、单耐药和多耐药结核病的治疗、特殊情况下耐药结核病的治疗、耐药结核病和HIV感染、治疗的开始、治疗反应监测、不良反应的处理和药物安全性、以患者为中心的关怀、社会支持和治疗的坚持、姑息治疗和临终关怀、耐药和感染控制，以及MDR-TB接触者的管理等部分。第二部分为耐药结核病的规划管理，主要内容有：耐药结核病全球反应、耐药结核病规划管理的实施、MDR-TB治疗和关怀模式、社区全面实施耐药结核病诊断、治疗和关怀、耐药结核病治疗药物的管理、耐药结核病规划管理的伦理学、国家药品管理当局预审批和在研药物的使用。第三部分介绍了抗结核药物的临床应用，包括药物的作用机制、药物剂量、使用方法、不良反应、禁忌证、药物相互作用等。第四部分介绍了耐药结核病规划中所使用的各种表格。第五部分为附录，包括如何使用贝达喹啉治疗MDR-TB、儿童耐药结核病药物使用剂量等。

该手册无论从深度和广度都已经超越了以前的WHO耐药结核病相关指南，将对今后一段时间全球耐药结核病预防和控制、诊断与治疗等起着指导和引领作用。该手册也是全球结核病防治工作者的一本不可多得的参考书，值得推荐和阅读。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. WHO/HTM/TB/2014.08. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[3] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2006. WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva：World Health Organization, 2006.

[5] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. WHO/HTM/TB/2011.6. Geneva：World Health Organization, 2011.

[6] 唐神结.耐药结核病防治手册. 北京：人民卫生出版社，2009.

[7] 唐神结，许绍发，李亮. 耐药结核病学. 北京：人民卫生出版社，2014：126-287.

[8] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2011年)(第一部分 结核病临床诊断). 中国防痨杂志，2012，34(6)：393-403.

[9] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2012年)(第一部分 结核病临床诊断). 中国防痨杂志，2013，35(6)：405-426.

[10] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2013年)(第一部分 结核病临床诊断). 中国防痨杂志，2014，36(8)：714-740.

[11] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2011年)(第二部分 结核病临床治疗). 中国防痨杂志，2012，34(7)：463-471.

[12] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2012年)(第二部分 结核病临床治疗).中国防痨杂志，2013，35(7)：488-510.

[13] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2013年)(第二部分 结核病临床治疗). 中国防痨杂志，2014，36(9)：830-854.

[14] World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. WHO/HTM/TB/2013.06. Geneva：World Health Organization, 2013.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.018

101149 首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所

李亮，Email: liliang69@hotmail.com；唐神结，Email: tangsj1106@sina.com

2015-02-17)