日渐严峻的非结核分枝杆菌挑战



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日渐严峻的非结核分枝杆菌挑战

Schluger NW. The growing challenge of nontuberculous mycobacteria.Chest, 2014, 146 (3):529-530.

近几年来，非结核分枝杆菌(NTM)肺病的发病受到越来越多的重视。第一个α-肿瘤坏死因子(α-TNF)拮抗剂应用临床后不久就发现接受其治疗的患者感染分枝杆菌尤其是结核分枝杆菌的风险增大。医生现已意识到在准备给各种风湿病及其他系统炎症患者应用α-TNF拮抗剂治疗前进行肺结核筛查的重要性。且目前几乎所有的执业呼吸科医生都已经意识到治疗结核分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、偶发分枝杆菌等所面临的挑战性。大规模的流行病学研究发现在经济发达国家，NTM病的发病率远高于结核病。然而感染NTM的危险因素、NTM病的自然病程及治疗NTM病的最佳方案尚不明确。

Brode等从2001年起对加拿大安大略省的类风湿性关节炎患者感染分枝杆菌的危险因素进行了历时10年的队列研究，主要有3个方面的发现：类风湿性关节炎患者患肺结核及NTM病的风险是普通人群的2倍；NTM感染略高于Mtb；感染NTM的类风湿性关节炎患者的死亡率是未感染NTM的1.8倍，这将成为今后研究的焦点。该研究的不足之处就是它无法确定类风湿性关节炎、NTM病及死亡之间的因果关系及NTM病的病程是否受治疗的影响，这些问题是在未来的研究中将要重点解决的。

类风湿性关节炎和分枝杆菌感染关联最明显的是用于治疗类风湿性关节炎的免疫抑制剂增加了结核病及NTM病的易感性。对于类风湿性关节炎患者来说，进一步感染分枝杆菌的易感因素包括：慢性肾脏疾病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD和NTM的关系已有相关研究，一些COPD的患者可能存在支气管扩张，从而容易感染NTM，或是应用糖皮质激素治疗COPD及哮喘导致NTM感染的风险增加。晚期肾病与NTM病的相关性尚无研究，哮喘和NTM病的关系如果能在未来的研究中得到证实，将是一项新奇的发现。本研究发现，糖尿病和HIV并没有使类风湿性关节炎患者NTM感染的风险增大。糖尿病已证实是结核病的危险因素，但对于NTM病的影响可能远小于类风湿性关节炎本身或免疫抑制剂带来的免疫抑制作用。

治疗NTM病常常是费力不讨好的。对于年纪大的NTM病患者(大多是鸟分枝杆菌感染)，如只有咳嗽的症状，医生常选择不予以治疗。如进行治疗，通常选用3种药物组成治疗方案：大环内酯类、利福霉素和乙胺丁醇。尽管有很多观察性的研究提示相当多的患者经过这个方案治疗后有临床和细菌学方面的改善，但目前尚无随机试验来评价这个方案的疗效。

同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心

上海市结核病(肺)重点实验室

闫丽萍 编译 沙巍 审校

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.005

2015-01-26)