颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症4例

金建祥，张剑平，徐永康

（宁波市鄞州人民医院，浙江 宁波315040）

颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症4例

金建祥，张剑平，徐永康

（宁波市鄞州人民医院，浙江 宁波315040）

目的探讨颅骨朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）的临床诊断和治疗。方法回顾性分析4例LCH患者的临床资料。结果4例经病理学确诊后均经手术切除治疗，术后辅以放疗。2例随访2年以上未见复发，1例目前仍随访中，未见复发，另1例术后10个月后对侧颅骨再次出现朗格汉斯细胞组织细胞增生症病灶而行二次手术+放疗治疗，随访2年以上未见复发。结论朗格汉斯细胞组织细胞增生症无明显临床症状，影像学也无特异性，手术切除联合术后放疗是主要的治疗方法，但仍有新发病灶产生的可能，治疗后仍需随访。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症；颅骨；手术；放疗

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种病因及发病机制不明的组织细胞异常增生性疾病[1]，可发生于任何年龄，以儿童和青少年多见[2]，临床特征为机体多个脏器组织发生肉芽肿改变，可累及一个或多个器官组织。颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症发病率低，较为罕见。现将本院2010～2013年诊治的4例报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男3例，女1例，年龄13～22岁，平均（17.2±2.68）岁；病程2周～5个月，平均（3.1± 1.68）月。临床上均以发现头皮肿块就诊，其中左额部1例，左颞部1例，右顶部2例。肿块大小1.5cm×2.0cm×2.0cm～2.0cm×3.0cm×4.0cm，质地均较软，边界不清，活动度差，轻压痛，表面皮肤无发红及溃烂。

1.2辅助检查

1.2.1影像学检查 所有病例均行头颅CT及MRI增强检查。CT表现为病灶部位相应颅骨骨质破坏伴软组织增生，呈不规则溶骨性破坏，边界清楚，边缘无硬化，无骨膜反应，详见图1～2，MRI表现为病灶T1WI稍高信号，T2WI为高信号，压脂呈高信号，增强后不均匀明显强化，其中3例颅骨内板外板均有破坏，1例颅骨外板破坏，但内板仅有一薄层骨质与硬脑膜相隔，1例发现局部颅骨骨膜及硬脑膜反应性增生，长径1～4cm，平均2.8cm。

1.2.2病理学检查 4例均确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，电镜下可见组织细胞呈灶性分布伴较多嗜酸性粒细胞浸润，见多核巨细胞，形成肉芽肿性病变，其中CD1a、S100均为阳性，CD68阳性3例，CD45阳性2例，Ki67阳性1例，详见图3。

1.3治疗 4例均在全麻下行颅骨肿块切除及颅骨钛板修补术，其中1例术中发现肿瘤侵犯颅骨骨膜及硬脑膜，另3例仅有轻度骨膜增生，未侵犯硬脑膜，肿块大多呈灰白色，质地稍硬，边界不清，血供均较丰富。术中用铣刀沿肿块周边骨质完整铣除肿块，术缘骨质送检术中病理，根据病理结果用咬骨钳咬至正常板障结构，若有硬脑膜侵犯，切除后以人工硬脑膜修补，并同时Ⅰ期行钛板修补缺损颅骨。所有患者均在术后半个月内开始行6mV X线照射，每次剂量200cGy，1次/d，共10次。

2 结果

本组均行手术治疗，完全切除肿块，术后辅以放疗，4例中2例随访2年以上未见复发；1例目前仍随访中，未见复发；另1例术后10个月后对侧颅骨再次出现类似病灶而行二次手术，术后病理仍为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，行6mV X线照射DT2000cGy/10Fx放疗，随访2年以上未见复发。

3 讨论

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是由朗格汉斯组织细胞单克隆增生形成的肿瘤，本病最常见的发病部位为骨骼，如颅骨、盆骨、肋骨等扁平骨，其次为富含组织细胞的淋巴结、肺和皮肤，内分泌及神经系统也可受累，颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症较为罕见，可能与感染、免疫调节、遗传、肿瘤等相关因素，以及骨髓基质环境局部失衡等有关[3]。

按照传统分型，朗格汉斯细胞组织细胞增生症可分为三种临床类型：（1）勒-雪病（Abt-Letterer-Siwe disease，LS）：起病年龄多在1岁以内，呈爆发性、多灶、多器官的病变，累及骨、皮肤、肝、脾及淋巴结等部位；（2）韩-薛-柯病（Hand-Schüller-Christian disease，HSC）：多见于3～4岁小儿，以突眼、尿崩症和颅骨缺损为三大主要症状；（3）嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic granuloma，EG）：呈局限性改变，多见于年龄较大儿童及成人，临床以骨骼损害引起相应部位的症状为主。三者虽有共同的病理特点，但临床表现、治疗及预后存在明显差异[4]。本组均为年龄较大儿童及青年患者，以颅骨局限性肿块起病，未累及其他脏器，无其他部位症状，结合临床表现和病理结果均诊断为嗜酸性肉芽肿型。一般来说，骨受累较骨外组织受累预后好，孤立性骨受累较多发性骨受累预后好，多系统多脏器受累预后最差[5]。颅骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症为局灶性骨骼病变，行手术切除后辅以放疗，预后良好[6]，但亦有文献报道部分LCH患者治疗后可复发，复发时间多见于治疗后2年内[7]。Allen等[8]认为朗格汉斯细胞起源于骨髓中不成熟的髓性树突状细胞的前体细胞，它高表达骨桥蛋白基因、神经菌毛素基因和血管非炎性蛋白基因。本组1例术后10个月发现对侧出现类似病灶，最后确诊为LCH，可能与颅骨这类基因的高表达有关。

LCH所致骨骼破坏影像学改变依据病变部位和病变所处时期表现多样，但不同部位有其特异性。颅骨病灶常表现为大小不等的圆形、类圆形溶骨性破坏，早期病灶边缘模糊、锯齿状、无硬化带，随着病变进展，边缘逐步清晰，出现硬化带，呈“纽扣征”，头颅CT检查在确定局部骨质破坏的范围和肿块的定位上优于其他检查[9]，但影像学表现特异性，仍需结合组织形态学改变而确

诊，因此，鉴别和确诊的主要手段仍是病理检查。朗格汉斯细胞呈“毛玻璃样”，淋巴窦高度扩张，窦腔内充有大量增生的LCH细胞，周围组织内可出现坏死、纤维化，电镜下可见细胞内有特征性的“Birbeck”颗粒。免疫表型以CD1a和 S-100阳性表达为主[10]。

由于朗格汉斯细胞组织细胞增生症发病机制的模糊性，其确切的治疗方案仍未完全阐明[11]，但是，对于单灶性的颅骨LCH仍以手术治疗为主，手术切除范围应包括肿块及周边部分正常组织，以期获得完整切除，术后辅以放射治疗[12]。本组4例均行手术切除，术中发现实际肿块大小要略大于影像学表现，分析认为可能为病灶呈增生性生长，逐步侵犯周边颅骨，有部分早期病变未能在影像学上表现出来。手术切除范围为距肿块边缘约1cm左右的正常颅骨骨质，手术切缘骨质送检术中病理，部分病例仍可见少量朗格汉斯细胞，继续咬除至正常颅骨板障结构，其中1例发现肿块侵犯硬脑膜，术中予以切除病变硬脑膜，脑组织未受侵犯，硬脑膜修补，Ⅰ期行钛板颅骨修补。本组第1例术后出现皮下积液，予穿刺抽液后加压包扎治愈，作者分析可能与颅骨切除钛板修补后硬脑膜和钛板之间存在间隙有关，其余3例术中均悬吊硬脑膜于钛板上，以减小两者之间的空隙，术后未发生皮下积液现象，但悬吊时应特别注意，不可穿透硬脑膜，以防出现脑脊液漏出于硬膜外间隙。如患者术后病理证实为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，术后应补充放疗，多能达到痊愈[13]。本组1例术后10个月后对侧颅骨再次出现朗格汉斯细胞组织细胞增生症而行二次手术，术后放疗，随访2年未见复发，考虑对侧为新发病灶。说明本病在颅骨内可多发，且增生性较强，放疗后的病例仍需密切随访关注。

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