股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折

陈红卫 张根福 赵胜春 吴国林 赵钢生 潘骏

股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折

陈红卫 张根福 赵胜春 吴国林 赵钢生 潘骏

目的 探讨采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗不稳定股骨转子间骨折的临床疗效。 方法 2009年1月至2011年3月采用PFNA内固定治疗不稳定股骨转子间骨折患者96例，男56例，女40例；年龄59～95岁，平均77.6岁；左侧40例，右侧56例。致伤原因：平地跌倒72例，交通伤15例，高处坠落9例。骨折根据按Evans-Jensen分型：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～16 d，平均5.1d。 结果 本组96例患者术中出血100～300ml，平均120ml；手术时间40～80 min，平均51.0min。2例患者在术后2个月合并脑血管疾病死亡，剩余94例均获随访，随访时间12～32个月，平均15.2个月。骨折愈合时间10～14周，平均11.2周。术后肺部感染4例，下肢深静脉栓塞2例。髋关节功能恢复程度参照Harris评分：优55例，良31例，可6例，差2例，优良率91.5%。随访期间无手术部位感染、无髋内翻、内固定折断及骨折再移位，无螺旋刀片断裂、拔出和切出等并发症。 结论PFNA具有手术时间短、创伤小、出血少、固定可靠和并发症少等优点，是一种有效治疗不稳定股骨转子间骨折的方法。

股骨转子间骨折 骨折固定术，内 股骨近端髓内钉

不稳定股骨转子间骨折多发生于老年人，常合并有内科疾病，行保守治疗需长期卧床，易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮和畸形愈合等并发症，甚至危及生命。目前对于不稳定股骨转子间骨折行手术治疗已被多数学者所认可。临床上常用的内固定方式分髓外固定和髓内固定两种方式，前者以动力髋螺钉（DHS）为代表，后者以股骨近端防旋髓内钉（PFNA）为代表，均取得了较为满意的临床疗效。但由于高龄患者多合并骨质疏松，股骨近端内固定物把持力下降，髋内翻、内固定切割的风险增加，可能导致髋关节疼痛、肢体短缩，致患者病残[1-2]。对于不稳定性股骨转子间骨折，如何选择合适的手术方式，对临床医师来说是一个挑战，PFNA固定近年来逐渐为越来越多的骨科医师所接受[3-5]。我们在2009年1月至2011年3月采用PFNA内固定治疗不稳定股骨转子间骨折患者96例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共96例患者，男56例，女40例；年龄59～95岁，平均77.6岁；左侧40例，右侧56例。致伤原因：平地跌倒72例，交通伤15例，高处坠落9例。骨折根据按Evans-Jensen分型[6]：Ⅲ型61例，Ⅳ型35例。均为闭合性骨折。合并伤：桡骨远端骨折7例，腰椎压缩性骨折3例。合并内科疾病54例，其中高血压41例，糖尿病34例，冠心病28例；合并2种及2种以上内科疾病32例。受伤至手术时间3～16d，平均5.1d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 人院后详细查体，进行各项常规化验检查，同时对心、肺及脑功能状况进行评估，积极治疗内科合并症，请相关科室会诊，控制血压、血糖。待患者情况稳定，术前血压控制在临界值，血红蛋白＞90g/ L，空腹血糖＜10.0mmol/L，术前麻醉医师对患者行麻醉手术风险评估。

1.2.2 手术操作 行全身麻醉或硬膜外麻醉，所有患者均在术前常规使用抗生素。患者仰卧位，在骨科牵引床上进行闭合牵引复位，患肢处于轻度内收内旋位，在C臂X线机透视下证实骨折对位、颈干角和肢体长度满意之后，维持牵引。于大转子顶点4cm处向近端切3～5cm纵向切口，分离臀肌至大转子顶部，用食指触摸大转子顶点，于顶点前中1/3交界处插入导针，在X线透视下证实导针在正位位于大转子顶点，侧位位于股骨髓腔中央。牵开臀肌套入套筒，用17mm空心钻头扩大近端髓腔至保护套筒的限深处，用手将固定在连接器上的主钉插入髓腔，正位通过近端锁钉孔判断主钉插入深度，使螺旋刀片能位于股骨颈中下部，拔出导针，向股骨颈钻入导针，透视正侧位导针位置满意后，测量长度，用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔，沿导针击入螺旋刀片至股骨头关节软骨下约0.5～1cm，再次检查螺旋刀片位置恰当后，锁死螺旋刀片，然后安装远端交锁螺钉，拧入主钉近端尾帽，关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后老年患者均用低分子肝素抗凝。术后24h可在床上坐起及行股四头肌等长收缩训练，术后5d嘱患者半坐卧位，床上活动；伤口愈合良好于术后10～14d拆线。术后2周鼓励有能力的患者患肢部分负重（在可耐受范围），术后10～12周摄X线片，见有骨痂形成后方可逐步弃拐负重活动，术后要严格根据骨折愈合情况指导患者下地活动。同时注意内科疾病及并发症，及时处理。年老体能差患者和骨质疏松严重患者不可过早负重。

1.2.4 疗效评价标准 根据Harris髋关节评分标准[7]，包括4项：疼痛（44分）、功能（47分）、下肢畸形（4分）、髋关节活动度（5分），满分为100分。≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2 结果

本组96例患者术中出血100～300ml，平均120ml；手术时间40～80min，平均51.0min。2例在术后2个月合并脑血管疾病死亡，剩余94例均获随访，随访时间12～32个月，平均15.2个月。骨折愈合时间10～14周，平均11.2周。术后肺部感染4例，下肢深静脉栓塞2例。髋关节功能恢复程度参照Harris评分：优55例，良31例，可6例，差2例，优良率91.5%。随访期间无手术部位感染、无髋内翻、内固定折断及骨折再移位，无螺旋刀片断裂、拔出和切出等并发症。

3 讨论

3.1 内固定的选择 临床上手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。目前还不能确定哪一种内固定物才是治疗股骨转子间骨折可靠的固定方法，最理想的内固定一直是我们讨论的焦点。对于稳定性股骨转子间骨折，DHS操作简便，固定坚实可靠，临床效果满意，已在临床上广泛应用。王钢等[8]用DHS治疗198例股骨转子间骨折，170例完成随访，髋关节功能恢复优良率为94.1%，认为DHS是治疗稳定型股骨转子间骨折的有效方法，在不稳定型骨折中，如术后管理得当亦可取得良好的疗效。但是在治疗不稳定股骨转子间骨折时，因股骨颈后内侧皮质缺损，股骨矩失去支撑，钢板表面应力增大，易造成螺钉切割股骨头或钢板疲劳折断等并发症。Setiobudi等[9]采用DHS治疗139例股骨转子间骨折，至少随访1年发现，不稳定组手术并发症发生比例显著高于稳定组，不稳定组畸形愈合43例（55.1%），骨折块短缩32例（41%），稳定组畸形愈合8例（13.1%），骨折块短缩7例（11.5%）。髓内固定力臂更短，承受的弯曲应力更小，从生物力学上讲更坚强，更适合预防不稳定的骨折塌陷。Kuzyk等[10]行生物力学研究，分别用髓内髋螺钉（IMHS）、DHS和95°动力髋螺钉（DCS）固定，结果IMHS组平均为（4 644±518）N，DHS组为平均（1 222±283）N，DCS组为平均（2 556±283）N，认为髓内固定比髓外系统具有更好的生物力学特性。髓内固定强大的生物力学优势被认为是治疗不稳定股骨转子间骨折的首选 ，PFNA是近年来由Synthes公司在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上改进的一种具有代表性的髓内内固定装置，它更符合股骨的解剖和生物力学传导方式。近年来，越来越多的临床研究表明PFNA内固定是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择，允许患者术后早期活动和负重。张根福等[12]用PFNA治疗136例股骨转子周围骨折，取得了94.9%的优良率；俞光荣等[13]用PFNA治疗33例不稳定股骨转子间骨折，取得了95%的优良率，无骨不愈合，无螺旋刀片切割股骨头和断钉等并发症。Sahin等[14]用PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折45例，认为PFNA具有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高、并发症少等优点。本组应用PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折患者96例，取得了95%的优良率，无髋内翻、内固定折断及骨折再移位，无螺旋刀片断裂、拔出和切出等并发症。

3.2 PFNA应用特点 （1）在骨质疏松骨折中具有高稳定性。PFNA近端螺钉的螺旋刀片通过锤入方式夯实了周围骨质，宽大的末端面积与夯实的骨质间接触紧密，避免了骨量丢失，增加其在股骨头、颈中的把持力和抗剪切力，同时自动锁定主钉，有效防止股骨近端骨折块的旋转和塌陷，降低髋内翻风险，允许患者早期负重。螺旋刀片击入时骨质横切面是四边形有骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道，避免了螺钉松动或锁钉退出，抗切出稳定性、抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比螺钉强，有效降低骨折断端在固定后出现的旋转及潜在的剪切力[2，15]。对于骨质疏松患者较为适用，有学者[2，16]报道在Singh指数4级或以上使用内固定治疗转子间骨折，发生内固定失效的概率会明显减少。同时锤入骨质并锁定后对骨折端经行加压，能促进骨折愈合。在尸体的不稳定性转子间骨折模型上采用螺旋刀片治疗的固定效果在生物力学上要优于标准的滑动髋部螺钉，具有生物力学上的优势，更适合于老年骨量减少的转子间骨折人群[17]。Sommers等[18]报道螺旋刀片同用于DHS和gamma钉的拉力螺钉相比，螺旋刀片设计明显延缓了股骨头旋转与内翻的发生。本组无一例发生螺旋刀片切割或退出；（2）近端直径为17mm，顶端以下11cm处有6°外翻弧度，与股骨近端的解剖形态相符合，利于从大转子顶点插入，股骨远端不需扩髓便可插入，非扩髓操作使手术过程更简单，出血少，缩短手术时间；（3）远端动静态交锁选择。当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁，斜行拧人螺钉时为静态交锁，可根据骨折类型决定交锁方式；（4）PFNA采用了尽可能长的尖端及凹槽设计并且拥有直径更小的远段髓内钉，使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中，有效降低了迟发性股骨干骨折的发病率；（5）对于股骨颈较小的患者，PFN近端的2枚锁钉距离是固定的，有时即使拉力螺钉紧贴股骨距下方，但仍有可能锁在股骨颈外，而PFNA只有1枚近端锁钉，不会存在这种问题。

3.3 术中注意事项 （1）术前要准确测量股骨近端髓腔的直径，选择合适大小的髓内钉；（2）体位：患者仰卧于牵引床上，患肢内收和内旋15°位，内旋以消除前倾角，内收便于髓内钉顺利插入股骨髓腔；（3）插入髓内钉前准确的复位是手术成功的关键，使用髓内钉来复位骨折可引起医源性并发症[19]；（4）进针点要在大转子顶点，进针点的准确性也是手术的关键点，如偏外会出现骨折近端骨块内翻或股骨头内的螺钉位置偏高，开口偏前或偏后会出现骨折复位丢失或股骨头内螺钉偏前或偏后；（5）遵循微创手术原则，采用闭合手法复位或有限切开技术，不需对骨折端作过多剥离，保护骨折周围软组织充分的血液供应，为骨折早期愈合创造良好的条件；（6）术中操作轻柔，避免使用锤击进钉操作，当插入主钉困难时，不能强行打入，以免造成股骨劈裂骨折，应更换小直径的主钉，或适当扩髓；（7）测量螺旋刀片长度时，要明确套筒与股骨外侧皮质相接触，以防螺旋刀片长度不合适，在完全击入螺旋刀片前需透视，以防穿出股骨头。尖顶距是评估手术质量的标准之一，为达到尖顶距＜25mm，术中放置导针时要多次X线透视以判断导针的方向和深度；（8）PFN理论上适合股骨转子间骨折的任何类型，但是对于股骨近端粉碎性骨折、股骨近端弧度变异太大和股骨髓腔太窄的患者可能不太适合。

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Treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

CHEN Hongwei,ZHANG Genfu,ZHAO Shengchun,et al.
Department of Orthopedics,Yiwu Central Hospital,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the efficacy of proximal femoral nail antirotation(PFNA)in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures. Methods Ninety six patients with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated with PFNA in our hospital from January 2009 to March 2011,including 56 males and 40 females with an average age of 77.6 y (59～95 y)．The duration from injury to operation was 3～16 d.According to Evans-Jensen classification,61 cases were classified as typeⅢand 35 as typeⅣ. Results The average volume of intraoperative blood loss was 120 ml(100～300 ml)and the average operation time was 51.0 min(40～80 min).Among 96 cases,2 died and the remaining 94 cases were followed up for 12～32 months(average 15.2 months)．The average fracture healing time was 11.2 w (10～14 w)．According to the Harris functional scoring,the results were excellent in 55 cases,good in 31,fair in 6 and poor in 2 with an excellent and good rate of 91.5%.Four cases were complicated with pulmonary infection and 2 with lower limb venous thrombosis after surgery.No surgical site infection,hip varus deformity,implant failure and displacement of fracture were observed. Conclusion PFNA is effective in treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures,with short operation time,minor surgical trauma,less blood loss,stable fixation and low complication rate.

Femoral intertrochanteric fractures Fracture fixation,internalProximal femoral nail

2014-10-24）

（本文编辑：田云鹏）

义乌市科技计划项目（11-3-03）；浙江省卫计委高层次人才项目（2004-108）

322000 温州医学院附属义乌医院，义乌市中心医院骨科（陈红卫、张根福、赵胜春、吴国林、赵钢生）；温州医学院第二附属医院骨科（潘骏）

陈红卫，E-m ai l：chw 6988@yahoo.com.cn