瘢痕子宫阴道分娩46例临床分析

林雪芳，陈艳

（丽水市人民医院，浙江丽水323000）

瘢痕子宫阴道分娩46例临床分析

林雪芳，陈艳

（丽水市人民医院，浙江丽水323000）

目的探讨瘢痕子宫阴道分娩的可行性及产程处理。方法选取本院2010年1月～2015年4月收治的46例瘢痕子宫阴道分娩孕妇为观察组，随机选取同期46例足月初产妇为对照组，两组孕妇在年龄、孕周方面差异无统计学意义（P＞0.05）。对比分析两组孕妇在产程中各项观察指标的差异。结果两组孕妇中顺产者，在产程时间、产后出血量、会阴裂伤程度、新生儿体质量及窒息率等方面差异无统计学意义。结论在严格掌握瘢痕子宫阴道分娩适应证，取得孕妇及其家属配合，严密监护产程等前提下，瘢痕子宫阴道试产具有一定可行性。

瘢痕子宫；阴道分娩；分娩方式

随着二胎政策的放开，如何选择瘢痕子宫分娩方式成为每个产科医师面临的问题。有研究指出，二次剖宫产产妇术中出血量显著高于首次剖宫产和阴道分娩者，其病死率也比正常产妇高约2～4倍，新生儿不良结局率偏高[1]。有资料表明，60%～83%的瘢痕子宫孕妇是可以成功阴道分娩的。本文对46例瘢痕子宫阴道分娩的孕妇资料进行回顾性分析，探讨瘢痕子宫阴道试产的可行性及产程中的注意事项。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月～2015年4月本院收治的瘢痕子宫阴道分娩孕妇46例为观察组。该组孕妇年龄25～36岁，平均（29.8±2.84）岁，均为子宫下段横切口剖宫产，次数均为1次，剖宫产时间距今2～10年，平均（4.73±2.4）年，子宫瘢痕厚度0.25～0.5cm，平均（0.35±0.13）cm，前次剖宫产原因：胎位异常、产程进展缓慢或停滞、巨大儿、孕妇拒绝试产等。本次妊娠孕37～41周，平均（38.6±0.75）周，头先露，宫颈评分3～13分。该组孕妇中2例有阴道分娩史，5例有晚妊引产史。随机选取同期孕足月阴道分娩初产妇46例为对照组，两组孕妇在年龄、孕周方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2阴道分娩条件 正规产检，无阴道分娩禁忌，充分告知相关风险，详细解释分娩的过程、意义及产程中的注意事项，取得孕妇及其家属的理解、同意和配合，并签署知情同意书。严格掌握瘢痕子宫阴道分娩的指征：（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口术，术中无切口撕裂，切口甲级愈合；（2）距前次剖宫产时间＞2年，次数仅1次，子宫无其余贯穿肌层的手术史；（3）超声提示子宫前壁下段延续性好，无缺损，瘢痕厚度达0.25cm以上；（4）无剖宫产指征；（5）宫颈条件成熟，新生儿估计体质量＜4000g。完善分娩前相关检查，备血，做好子宫破裂、新生儿抢救准备，随时启动危重孕产妇抢救小组，由经验丰富的医护人员全程导乐，严密观察产程进展，产程异常及时处理，及时心理疏导，帮助产妇缓解紧张、焦虑的心情，树立阴道分娩信心，提高顺产率。

1.3方法 待产程自然发动，慎用缩宫素，产程中密切观察宫缩、阴道流血、胎心、宫口扩张、先露下降、生命体征、尿色、宫体压痛等情况，临产后予吸氧、留置尿管长期开放、持续胎心监护等处理，必要时药物应用促宫颈消退。第二产程中，开通静脉通道，指导产妇用腹压，严密观察子宫轮廓的变化、瘢痕处压痛、生命体征及自觉症状，及时发现先兆子宫破裂迹象，可随时剖宫产、抢救，必要时行会阴侧切、产钳等助产技术，缩短第二产程。胎盘胎膜娩出

后常规检查子宫的完整性 （包括徒手探查或B超检查）。对比两组产妇在产程时间、产后出血量、新生儿体质量及会阴裂伤程度等指标的差异。

1.4统计学处理 使用SPSS14.0统计学软件处理数据。两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

观察组顺产率为82.6%（38/46），其中3例出现肉眼血尿，诊断先兆子宫破裂行急诊手术，5例孕妇拒绝继续试产。对照组顺产率为87.0%（40/46），手术原因：胎儿窘迫、胎位异常、孕妇要求。两组会阴裂伤程度均为擦伤至Ⅱ°裂伤，观察组2例因第二产程延长行会阴侧切+产钳助产术，对照组中5例因胎儿宫内窘迫行会阴侧切术，切口愈合佳。两组各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

随着剖宫产术后并发症、后遗症的增多，应该树立剖宫产是解决难产的一种方法，而不是常规、甚至推荐的分娩方式的观念。殷善巧[2]报道，再次剖宫产与首次剖宫产比较，产时出血量多、手术时间长、切口愈合差、住院时间长，说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式。Abdelazim等[3]报道，剖宫产术后再次妊娠顺产率在56%～82%，吴景平等[4]报道，瘢痕子宫阴道试产的成功率在76.7%，本院观察组顺产率为82.6%，均说明瘢痕子宫阴道试产的可行性。侯桂玉[5]报道，心理辅导可以有效消除产妇各种不良心理，促进顺产。故产前检查时，每个产科医师应大力宣传阴道分娩的益处，告知二次剖宫产的风险，树立孕妇阴道分娩的信心。孕期指导控制体质量，及时发现潜在的合并症并治疗，提高顺产率，改善母儿结局。

本文两组顺产率接近，而瘢痕子宫顺产者在产程时间、产后出血量、会阴裂伤程度、新生儿体质量及窒息率等方面，与初产妇无明显统计学差异（均P＞0.05），表明瘢痕子宫阴道试产在一定程度上是安全、可行的。特别是有成功阴道分娩史、晚妊引产史、第一胎曾试产且宫口扩张4cm以上者，而此次分娩为自然临产、进展迅速，顺产成功率更高，遇此类孕妇时应鼓励其试产。若试产成功，可大大缩短住院时间、减少费用、降低并发症。当瘢痕子宫孕妇试产时，需做好输血、随时手术、抢救等准备，充分告知子宫破裂等风险，但不要过分强调子宫破裂的危险性，取得信任、理解及配合，树立孕妇信心，消除孕妇的恐惧心理，临产后采取持续胎心监护、长期留置尿管等方式，严密监护母婴安全，若出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫、难产等迹象，随时急诊剖宫产终止妊娠。

[1] 郭福梅.瘢痕子宫分娩方式对母儿204例的影响及临床分析.中国社区医师（医学专业），2011，13（5）:88

[2] 殷善巧.疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床比较（附210例报道）.中国医药指南，2009，7（9）:65

[3] Abdelazim IA，ElbiaaAA，Al-Kadi M，et al.Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth aftercesarean section.Turk GerGynecolAssoc，2014，15（4）:245

[4] 吴景平，尚雅琼.186例瘢痕子宫妊娠后的分娩方式分析.中国妇幼保健，2014，29（8）:1177

[5] 侯桂玉.瘢痕子宫阴道分娩70例临床分析.中国现代药物应用，2014，8（11）:66