改良负压吸宫术在早期人工流产术中的应用

刘金炜，赵小峰，舒静，胡京辉，王倩倩

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

改良负压吸宫术在早期人工流产术中的应用

刘金炜，赵小峰，舒静，胡京辉*，王倩倩

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

目的探讨改良负压吸宫术应用于早期人工流产手术的可行性。方法101例行初次人工流产术的早期妊娠患者随机分为观察组（改良负压吸宫术，手术过程中废除刮匙刮宫）49例与对照组（传统负压吸刮术）52例。比较两组手术时间、术中并发症、术后阴道出血时间、术后2周子宫内膜厚度、月经复潮时间、月经量、吸宫不全及宫腔粘连发生情况。结果两组在手术时间、术中并发症、术后阴道出血时间、术后2周子宫内膜厚度，月经恢复情况、吸宫不全及宫腔粘连发生率等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论早期人工流产手术过程中刮匙刮宫不是必要的，改良人工流产负压吸宫术在早期人工流产手术中是可行的。

负压吸宫；人工流产；宫腔粘连；子宫内膜

人工流产术后子宫内膜损伤相关并发症如月经量减少、宫腔粘连等严重危害女性健康，也是女性不孕症重要原因之一。手术直接创伤是子宫内膜损伤的重要因素之一。减少不必要的宫腔内操作，特别是造成子宫内膜损伤的操作步骤，可能是减少子宫内膜损伤，预防子宫内膜损伤相关后遗症发生的可行办法。基于人工流产的手术过程，本文对目前的人工流产手术步骤进行了改良，术中废除刮匙刮宫，探讨其在早期人工流产手术中的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年8月～2014年8月在本院行人工流产手术的妊娠患者共101例。纳入标准：初次妊娠患者，孕周在6～10周，平素月经尚规则，术前经妊娠试验和B超检查确认宫内早孕。排除生殖器畸形及人工流产手术禁忌证患者。本观察通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。按随机数字表法分成观察组 （改良负压吸宫术组）49例和对照组（传统负压吸刮术组）52例，两组年龄分布、月经周期、停经天数、孕囊大小等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较（）

孕囊大小（cm）观察组 49 23.8±3.2 29.5±4.3 54.1±4.9 1.85±0.19对照组 52 24.1±3.4 30.1±3.7 53.8±5.1 1.83±0.18组别 n 年龄（岁）月经周期（d）停经时间（d）

1.2方法 患者予常规术前准备，由指定医师（共2位医师）进行人工流产手术。对照组采用传统负压吸刮术：患者膀胱截石位，常规消毒铺巾，放入阴道窥阴器，探宫腔，扩宫口至7～8号，放入6号或7号负压吸引管，全面吸取宫腔内容物，感宫腔壁毛糙后改刮匙刮宫，感肌壁回声清晰，术毕，术后检视绒毛大小。观察组除最后不做刮匙刮宫外，其余所有手术步骤与对照组相同。术后两组常规口服抗生素3天预防感染。

1.3观察指标 观察两组手术时间 （放入窥阴器至术毕结束时间）、术中并发症如大出血、子宫穿孔、内脏损伤、漏吸与吸空、人工流产综合征等，术后阴道出血时间、月经复潮时间、月经量（包括有无

经量减少或闭经）、术后吸宫不全等情况。术后2周B超测定单层子宫内膜厚度，月经减少或闭经患者宫腔镜明确是否宫腔粘连及程度。

1.4统计学处理 数据处理使用SPSS17.0统计软件包，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1两组手术时间、术中并发症及术后阴道出血时间比较 所有手术全部成功，均无大出血、子宫穿孔、内脏损伤、漏吸与吸空、人工流产综合征等术中严重并发症发生。两组手术时间及术后阴道出血时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.2两组首次月经复潮时间、子宫内膜厚度、手术疗效及术后并发症比较 两组月经复潮时间、术后2周子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组手术疗效比较，术后吸宫不全发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后均未发现闭经患者，两组术后月经量减少例数比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组术后宫腔粘连发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3例宫腔粘连经宫腔镜证实均为轻度粘连，行宫腔镜粘连分离术，术后恢复良好。详见表3。

3 讨论

人工流产是避孕失败的补救措施，其对随后的生殖功能有着至关重要的影响。Ranji[1]报道，在人工流产的并发症中，不孕症占1.3%，月经紊乱22.2%。随着辅助生育技术的发展，不孕治愈率逐年升高，但是内膜损伤导致的不孕至今缺乏有效的手段。另外，子宫内膜基底层损伤影响后续妊娠胎盘的种植，而导致胎盘粘连、残留、甚至植入，增加分娩并发症的发生率。丘东海等[2]对初孕妇人工流产术后再次妊娠情况的调查显示：在妊娠期，人流组先兆流产明显高于无流产组；在分娩期，人流组产后出血、胎盘粘连和胎盘残留发生率明显高于无流产组。

人工流产术中子宫内膜损伤是上述并发症发生的主要原因之一。过高的吸宫压力，反复刮匙刮宫等是造成内膜创伤的主要原因。子宫内膜受到创伤性剥离，致子宫内膜基底层甚至肌层损伤，子宫内膜无法完成自我修复，子宫腔缺乏内膜覆盖，前后壁发生纤维化、瘢痕，造成宫腔不同程度粘连及子宫内膜再生障碍，以至于很难恢复子宫内膜的生理功能及正常的宫腔形态，导致月经异常、继发不孕等子宫内膜损伤后遗症。减少子宫内膜损伤和促进子宫内膜修复是预防发生上述并发症的重要手段之一。

目前，主要的研究着眼于术后子宫内膜修复。包迎来等[3]报道，人流术后立即口服短效避孕药或单纯雌激素可以减少术后阴道流血时间，促进子宫内膜损伤后的修复，很快恢复正常的月经周期。但由于服药不方便以及担心药物不良反应，患者服药依从性并不乐观[4]。另有Koryagin等[5]报道，宫腔内使用几丁糖等能够形成生物屏障并促进内膜细胞增生从而促进修复及减少子宫内膜粘连形成。但几丁糖生物周期仅为3周，且为液体，不易在宫腔内存留，其疗效仍有待进一步评估。因此，通过改良手术方式减少直接的内膜损伤仍然可能是最有效的预防人工流产内膜损伤后遗症的方法，但是至今缺乏有效的相关临床研究。

目前通常的人工流产方式是在负压吸引后使用刮匙刮宫。刮匙的功能主要在于刮除宫角部位可能残留的蜕膜组织以及通过对整个宫腔的搔刮来评估吸宫的完全性，从而减少人流不全的发生。人流不全是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，是人流术后常见的并发症，发生率为0.4%～3.8%[6]，处理上一般需要再次清宫。而再次清宫可以导致子宫损伤、出血、感染以及继发宫腔粘连，后者与继发不孕关系密切，导致医患纠纷发生率升高。本文结果显示，改良负压吸宫术后人工流产不全发生率2.0%与传统人工流产手术1.9%相比，差异无统计学意义，提示人工流产手术过程中废除刮匙刮宫并不增加术后人流不全的发生。因此，在早期人工流产中，刮匙刮宫不是必要的。

月经量减少和宫腔粘连是子宫内膜损伤的重要指标，同时也是生殖预后的一个重要指标[7]。Kjer[8]报道指出，闭经或月经过少见于40%～60%的继发性不孕症患者。曹兴凤等[7]发现，月经量减少组主要发生的宫腔异常为宫腔粘连，而宫腔粘连在不孕女性中占0.3%～14%[9]。人工流产手术负压吸引后，基本上的妊娠物及周围的蜕膜组织均已被吸出，此时刮匙操作直接作用于子宫内膜基底层，推测该步骤是造成子宫内膜基底层损伤的主要环节。但本文结果显示，观察组术后月经量减少与宫腔粘连发生率与对照组比较，差异无统计学意义，同时术后月经复潮时间及术后2周子宫内膜厚度等指标比较，差异也无统计学意义，提示改良负压吸宫术在预防子宫内膜损伤方面无明显优势。分析可能的原因是：刮匙刮宫损伤内膜同多种因素比如刮宫力度及人工流产次数等相关。因为宫腔粘连的发生与人流次数明显相关[10]：1次人流手术后宫腔粘连的发生率为6.3%，2次宫腔粘连率为14%，而3次以上者则高达32%。出现这种结果可能与本文的观察对象为初次人工流产者或者刮匙使用的力度较轻有关。

综上所述，改良负压吸宫术在早期人工流产手术中是可行的，省略刮匙刮宫这一步骤并不增加人流不全的发生率。虽然在减少子宫内膜损伤方面，改良负压吸宫术尚未体现出明显优势。大样本，更长期的随访以及其在重复人工流产中的应用效果有待进一步研究。

[1] Ranj i A.Induced abortion in Iran：prevalence，reasons，and consequences.J Midwifery Womens Health，2012，57：482

[2] 丘东海，叶娉婷.初产妇药物流产与人工流产术后对再妊娠影响的对比观察.皖南医学院学报，2013，32（1）:26

[3] 包迎来，夏松云，李秀琴，等.人工流产术后药物干预对子宫内膜影响的临床观察.生殖与避孕，2012，32（12）:824

[4] 陈玉清，陈丹，张祖威，等.复方短效口服避孕药在未婚女性流产中的优势及安全性.中山大学学报（医学科学版），2013，34（4）：585

[5] Koryagin AS，Erofeeva EA，Yakimovich NO，et al.Analysis of antioxidant properties of chitosan and its oligomers.Bull Exp Biol Med，2006，142:461

[6] 吴尚纯，邱红燕.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报，2010，32（5）：479

[7] 曹兴凤，王蔼明，赵勇，等.宫腔操作对育龄女性的影响.生殖医学杂志，2014，23（6）：435

[8] Kjer JJ.Asherman’S syndrome in a Danish popolation.Acta Obstet Gyneco1 Scand，2014:1

[9] Allahbadia GN，Merchant R.Fallopian tube recanalization：lessons learnt and future challenges.Womens Health，2010，6，531

[10]华莹，陈文兵，章凡.吸刮宫术后子宫粘连37例临床分析.中国妇幼保健，2008，23（31）:4407

浙江省人口计划生育委员会科研项目（JSW2013-B017）

*为通讯作者，E-mail：676323974@qq.com