胸腔镜下食管平滑肌瘤切除术38例分析

潘海彬，沈韦羽，余凯忠，田辉

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315040）

胸腔镜下食管平滑肌瘤切除术38例分析

潘海彬，沈韦羽，余凯忠，田辉

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315040）

目的探讨电视胸腔镜技术在胸食管平滑肌瘤摘除术中的可行性。方法回顾分析本院38例胸腔镜下胸食管平滑肌瘤切除术患者的临床资料。结果38例均经胸腔镜完成手术，其中33例经右侧进胸，5例经左侧进胸，2例术中发现食管黏膜破裂，予以腔镜下直接修补。手术时间（1.3±0.5）小时，术中出血量（70.0±10.2）mL，肿瘤最大长径（1.4±0.8）cm。术后无严重手术并发症和死亡病例。术后住院时间（5.6±1.2）天。随访1个月～6年，均未见肿瘤复发，无不适症状。结论胸腔镜下胸食管平滑肌瘤切除术安全可行，是治疗食管平滑肌瘤的主要手术方式之一。

食管肿瘤；食管平滑肌瘤；胸腔镜；胸外科学

食管平滑肌瘤是一种常见的食管良性肿瘤，占食管良性肿瘤的70%[1-2]，以往开胸手术是治疗胸食管平滑肌瘤最好的方法。随着电视胸腔镜手术技术的不断改进和发展，目前电视胸腔镜微创手术治疗胸食管平滑肌瘤取得了满意的效果。本文回顾性分析本院胸外科2007年12月～2014年6月成功开展的38例电视胸腔镜下胸食管平滑肌瘤摘除术的临床资料，探讨胸腔镜下胸食管平滑肌瘤摘除术的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 38例中男26例，女12例，年龄26～63岁，平均（42.3±5.4）岁。16例为体检时发现，其余均因胸骨后不适及吞咽困难就诊发现。所有患者术前均行上消化道造影及胃镜、超声胃镜等检查，提示食管平滑肌瘤。其中肿物位于食管上段 2例，中段26例，下段10例。超声胃镜显示食管肿物最大长径为1.2～4.0cm。所有肿块均位于食管肌层。

1.2手术方法 手术在全身麻醉双腔气管插管单肺通气下进行。33例采用右侧进胸，5例采用左侧进胸。患者取侧俯卧位，术者站在患者腹侧，选择腋中线与腋后线之间第7肋间为观察孔，此观察孔还可根据病变的位置调整置于上或下一个肋间以利观察。根据病变位置选择另外2个1cm的操作孔，根据术中单肺及食管床暴露情况，必要时可加用人工气胸。先于电视胸腔镜下探查肿瘤部位，如肿瘤较小难以定位可于胃镜辅助下寻找。以电钩切开病变段食管纵隔胸膜，钝性分离肿瘤所在部位食管全周，套纱带以利术中牵引。以电钩及分离钳钝、利结合切开肿瘤表面食管肌层直至肿瘤包膜，注意保护食管黏膜。沿该间隙钝性分离，完整剥除肿瘤。行胃镜检查判断有无食管黏膜的损伤。间段缝合切开处食管肌层及纵隔胸膜。术中注意保护迷走神经。

2 结果

本组38例均在胸腔镜下完成手术。6例术中以胃镜辅助定位。术中胃镜检查发现2例存在黏膜损伤，予腔镜下间断缝合修补。术后无食管瘘发生。全组手术时间1～3小时，平均（1.3±0.5）小时；术中出血50～100mL，平均（70.0±10.2）mL，肿瘤最大长径1.2～4.0 cm，平均（1.4±0.8）cm。术后胸管拔除时间1～3天，平均（1.2±0.6）天；胸腔引流量为100～300mL，平均（120±30）mL。术后无严重手术并发症和死亡病例。术后住院时间5～8天，平均（5.6±1.2）天。术后随访1个月～6年，所有患者未见肿瘤复发，无不适症状。

3 讨论

食管良性肿瘤中最常见的是食管平滑肌瘤，其最常见的位置是在食道的中部或下部三分之一[1-3]。临床上诊断为食管平滑肌瘤，均应考虑积极手术治疗[4]。在1932年和1933年[5-6]最早报道了切除及剥除手术。1992年以来，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下食管平滑肌瘤切除术逐渐成为首选治疗方法[7-8]。对于长径小于1cm、呈息肉样突于食管腔生长、带蒂的食管平滑肌瘤或位于黏膜下的食管肿块，有学者选择内镜下摘除[9]。对于某些巨大食管平滑肌瘤，宜选择开放切除术，甚至仍然应用节段性食管切除[10-11]。选择使用微创或开放的方法来治疗食管平滑肌瘤取决于它们的大小、形状和位置。

7年来本院成功应用胸腔镜技术对38例食管平滑肌瘤患者实行手术，有以下体会：（1）对于少数已行内镜下活检的患者操作应推迟2周，使食管黏膜愈合；（2）内窥镜可用于手术中的小肿瘤的定位，因术中难以行胸腔镜定位，可行胃镜协助定位，同时，胃镜可帮助术中将病变顶起以利固定；（3）内窥镜可用于检查术后黏膜完整性。尽管一些学者指出，术中内镜检查对于检查有无穿孔没有必要，建议通过胃管向手术部位充气检查有无漏气，也有一些学者建议肿瘤切除后通过胃管注入美兰协助诊断有无黏膜破损。然而，作者体会与前者相比，术中内镜检查的一个优点是可以更好地发现由于电损伤可能导致的黏膜延迟穿孔；（4）食管黏膜撕裂是较常见的并发症，多为肿瘤较大、粘连较重或术中操作不当等原因所致。本组2例术中发生食管黏膜破裂，予开胸行食管黏膜修补术后恢复较好，随访6年无食管狭窄发生。对于该并发症，术中应注意解剖清楚、操作轻柔，并钝性剥离食管肿块，可减少或避免损伤食管黏膜。术中必须沿着正确的解剖层次，可以将牵引缝线在肿瘤，以方便后续的肌瘤摘除。如术中发现小的黏膜撕裂，可以通过胸腔镜下修复；（5）即使是较大的食管平滑肌瘤，也应首先尝试肌瘤切除，失败后才考虑食管切除；（6）术后缝合肌层可以避免食管运动障碍或憩室形成。

手术体位的选择可根据病变部位而定。因作者认为右胸入路没有主动脉的遮挡，便于手术操作，也可避免发生难以控制的奇静脉出血，故本组33例中、上段食管平滑肌瘤采用右胸入路，而5例选择左胸入路是由于食管平滑肌瘤位于食管下段偏左侧。

综上所述，胸腔镜下胸食管平滑肌瘤切除术安全可行，是治疗食管平滑肌瘤的主要手术方式之一。

[1]Mutrie CJ，Donahue DM，Wain JC，et al.Esophageal leiomyoma: a 40-year experience.Ann Thorac Surg，2005，79:1122

[2] Hatch GF，Wertheimer-Hatch L，Hatch KF，et al.Tumors of the esophagus.World J Surg，2000，24:401

[3] Jiang G，Zhao H，Yang F，et al.Thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma:a retrospective study on 40 cases.Dis Esophagus，2009，22:279

[4] Punpale A，Rangole A，Bhambhani N，et al.Leiomyoma of esophagus.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007，13:78

[5] Sauerbruch F.Presentations in the field of thoracic surgery. Arch Klin Chir，1932，173:457

[6] Ohsawa T.Surgery of the esophagus.Arch Jpn Chir，1933，10:605

[7] Barbetakis N，Asteriou C，Kleontas A，et al.Video-assisted thoracoscopic resection of a bronchogenic esophageal cyst.J Minim Access Surg，2011，7:249

[8] Everitt NJ，Glinatsis M，McMahon MJ.Thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the oesophagus.Br J Surg，1992，79:643

[9] Von Rahden BH，Stein HJ，Feussner H，et al.Enucleation of submucosal tumors of the esophagus:minimally invasive versus open approach.Surg Endosc，2004，18（6）:824

[10]Nguyen NT，Reavis KM，El-Badawi K，et al.Minimally invasive surgical enucleation or esophagogastrectomy for benign tumor of the esophagus.Surg Innov，2008，15:120

[11]Rijcken E，Kersting CM，Senninger N，et al.Esophageal resection for giant leiomyoma:report of two cases and a review of the literature.Langenbecks Arch Surg，2009，394:623