非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后护理

严丹 普丹 邓欢 龙春燕 樊楚明★

非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后护理

严丹 普丹 邓欢 龙春燕 樊楚明★

非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是指在常温、全麻、心脏跳动情况下进行的手术。该技术损伤小、术后恢复快，特别适用于高危、高龄合并多器管功能障碍患者，其正被越来越多应用于临床。2009年10月至2014年9月本院ICU共收治非体外循环冠状动脉旁路移植术患者60例，经过精心护理与治疗，取得较好临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 全组60例，其中男43例，女12例；年龄42～80岁，平均64岁。陈旧心肌梗死6例、不稳定性心绞痛33例、射血分数＜40%13例、高血压16例、糖尿病9例、高血脂10例。术前心功能Ⅰ级18例、Ⅱ级23例、Ⅲ级14例、Ⅳ级5例。冠状动脉造影检查示左主干病变47例，合并三支病变35例、两支病变8例，或单支病变12例。全组采用大隐静脉桥30例、采用乳内动脉桥28例、桡动脉桥1例、PTCA术后1例。

1.2手术方法 胸骨正中切口取左胸乳内动脉并游离或同时自内踝部起分离左大隐静脉，暴露左冠状动脉前降支，于左前降支中段，用心脏稳定器固定心脏，解剖出冠状动脉，用左胸乳内动脉（LIMA）或大隐静脉与其行连续缝合完成端侧吻合。再用大隐静脉吻合左第一对角支、右冠状动脉。最后用侧壁钳夹钳升主动脉，分别打孔造二口，将两大隐静脉远侧端分别与升主动脉两造口行端侧吻合，用5-0 Prolene线连续缝合。

1.3术后护理 （1）备好呼吸机，检查呼吸机各个通路，工作是否正常，呼吸机模式一般为：容量控制通气模式（A/ C模式或CMV模式）。潮气量10～12ml/kg。呼吸频率12～20次/min；流速40～60L/min。吸呼比1∶1.5～2。触发灵敏度：压力触发为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发为1～5L/min。吸入氧浓度（FiO2）50%。呼气末正压（PEEP）3～5cmH2O。调节湿化器：湿化器温度30～35℃、湿度98%～99%。启动呼吸机，连接呼吸囊（人工肺），检查是否漏气，观察呼吸囊的胀缩情况，使呼吸机正常运转。常规按“体重×3”计量备好硝酸甘油、多巴胺等术后常规用药。备好心电监护。（2）患者进入监护室后立即接上人工呼吸机，并根据术中呼吸机参数微调呼吸机，作者认为患者术后对缺氧耐受极差，根据上述指标设定的呼吸机调动幅度不大，可以最低程度避免由于更换呼吸机造成的呼吸波动及最小程度缩短缺氧时间。同时根据医嘱完成配药。与麻醉师及手术医生完成手术交接。（3）患者术后24～48h是术后高危时期，尤其是冠状动脉多根多处严重病变，术前有心肌梗死病史，术中行内膜剥脱术者。术后易出现围手术期心肌梗死。作者通过实践认为：①严密监测患者生命体征，及时复查血气并补足血钾，维持血钾浓度在4.5mmol/L左右，必要时应持续微泵补钾，补钾速度最快可按氯化钾3g加0.9%氯化钠注射液50ml，按25ml/h泵入。并根据血气调节呼吸机参数。定时吸痰，1次/h，必要时随时吸痰。吸痰时严格无菌操作，防止交叉感染，吸痰动作要轻柔，以防损伤气道黏膜；吸痰时间＜15s/次。吸痰过程中注意观察患者面色、心率、血压、血氧饱和度等情况。发现异常，应立即停止操作，用呼吸机予纯氧辅助呼吸，同时通知医生。②应用硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、钙离子拮抗剂等血管活性药物，维持血压100～140/60～90mmHg；维持心率60～80次/min［1］，如出现异常及时通知医生。③术后早期应固定好引流管，保持引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液达100ml/h连续2h应通知医师及时处理，应用止血药物后，挤压引流管，如已有血凝块，及时与医生沟通，应停用止血药物，以免造成心包填塞。④术后早期维持出入量平衡，计算出量时应按体表面积（900～1000）ml/（m2·d）计算隐性失水量［2］，术后应保持较高的胶体渗透压，保证足够的胶体入量，同时加强利尿，排除体内炎性介质、减轻心脏负担。但对于术中行内膜剥脱术者，可适当补充晶体液。⑤对于术前有糖尿病患者一般空腹血糖控制在3.9～6.1mmol/L；餐后血糖控制在7.8～8.9mmol/L，＞11.1mmol/L时应使用胰岛素，定时检查血糖。⑥本组患者中均在胸腔引流管通畅情况下，引流胸液＜1ml/（kg·h）。后开始静脉注射肝素钠20mg，1次/6h。术后第1天皮下注射低分子肝素钙5000IU/12h。术后第2天口服阿司匹林100mg/d或皮下注射低分子肝素钙100IU/（Kg·12h）。维持凝血时间13～18s，同时观察有无牙龈出血或皮下瘀斑等，注意应用肝素时需要检测ACT，控制ACT在120～140s，抽血时可用血气针抽取，因为其有肝素涂膜，不宜凝血，测量较准。⑦取血管的患肢应密切观察循环、温度及颜色等情况，抬高患肢，间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6～10h松解弹力绷带。⑧患者早期应采用镇静处理，常用丙泊酚、安定、吗啡。一方面可减少患者对气管插管的不耐受，另一方面可有利于控制血压。要定时翻身（翻身时注意保护气管插管）预防压疮的发生。患者一旦具有拔除气管插管指征时，应停止应用镇静药物，给予心理辅导、安慰。⑨当患者停止使用呼吸机后，应加强呼吸道护理，积极拍背、排痰。因术后患者伤口疼痛，咳痰效果不佳，可采用压迫气管、插入吸痰管等刺激呼吸道的方法，必要时应给予吸痰。⑩应注意患者排便情况，术后最好灌肠1次/2～3d。灌肠时操作轻柔，温盐水灌肠即可。

2　结果

本组患者围手术住院期间死亡2例。1例因急性心肌梗死，循环不能维持，急诊行OPCABG，术后多器官功能衰竭死亡。1例围手术期再次出现心肌梗死，其他患者均恢复顺利。平均呼吸机辅助通气时间（19.6±15.40）h，平均ICU住院时间（90.63±43.62）h。住院20～35d，平均25d。术后随访1年4个月～2年，无死亡病例，残留心绞痛8例。

3　讨论

我国冠心病发病率近年来逐渐增加，而外科冠状动脉搭桥手术患者亦增长迅速，外科搭桥主要分为体外循环下的搭桥手术及非体外循环下搭桥手术，而体外循环下的搭桥手术优点是术野清晰，冠状动脉暴露良好，吻合容易、精准，远期通畅率高［3］。但同时也有许多副作用，如凝血机制紊乱易出现术后再次开胸止血及脑、肾等重要器官功能障碍［4］。故而对一些危重冠心病患者，如高龄、肺功能差、凝血机制出现问题患者，非心脏停跳冠状动脉旁路移植术可以增加手术成功率，但术后护理更加重要。患者术后应连续监测心电图，常规胸前导联监护无法有效检测ST-T改变并无法作为心脏电活动紊乱的依据［5］，故所有患者均应行12导联床旁心电图，如ST段上抬、降低，T波高耸、低平等，立即行心肌损伤标记物检测，以便尽早发现心肌梗死等重症。此外患者术后应早期给予开塞露等通便药物，预防腹胀及排便时过度用力增加心脏负荷。

综上所述，不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的术后ICU的护理直接影响到患者的恢复，通过上述护理总结，不但提高了护理水平，更为重要的是为患者提供了优良、可靠的护理服务。

1 杨娟， 郑琳.非体外循环下冠状动脉搭桥30例护理体会.齐鲁护理杂志， 2005， 11（3）：234～235

2 陈晓燕，老年患者冠脉搭桥术后的护理. 现代护理，2006，12（13）：1225.

3 S K Hosseini ，M Mehrpooya. Lipid Control before CABG and Its Association with In-Hospital Mortality. Iran Red Crescent Med J， 2011，13（2）： 106～111.

4 David P Taggart. CABG in 2012： Evidence， practice and the evolution of guidelines. Glob Cardiol Sci Pract， 2012，（2）： 21～28.

5 Ville Hällberg， Ari Palomäki， Jorma Lahtela，et al. Associations of metabolic syndrome and diabetes mellitus with 16-year survival after CABG. Cardiovasc Diabetol，2014，13（25）：1021～1022.

650034 云南省第一人民医院重症医学科