我国急性冠状动脉综合征诊疗的现状和挑战

童珊珊，陈 宇，李田昌，曹 丰

我国急性冠状动脉综合征诊疗的现状和挑战

童珊珊，陈 宇，李田昌，曹 丰

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。近年来随着诊治水平的提高，ACS患者的病死率明显降低，但我国依然存在诊断水平低、指南实施不理想、患者依从性不高等问题。作者就目前国内ACS诊治的现状和挑战进行综述。

急性冠状动脉综合征；诊疗现状

随着经济的发展和人口老龄化的加重，心血管疾病的发病率和病死率逐渐上升，已成为影响人类健康的主要因素。一项国际研究表明，2002—2030年缺血性心脏病居全球疾病致死率之首，而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是缺血性心脏病的主要死因[1]。在中国，2004—2010年全国疾病监测系统死因监测数据显示，心血管病总病死率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，其中缺血性心脏病是病死率上升的主要原因。

1 ACS的诊疗现状

1.1 ACS的诊断 ACS的诊断需根据患者临床表现、心电图特征、心肌酶学特征及冠心病危险因素等综合考虑。中华医学会心血管病学分会与澳大利亚悉尼大学乔治中心合作进行的中国急性冠状动脉综合征临床路径(clinical pmhways for acute comnary syndromes in China，CPACS)研究，组织了全国18个省(市)、51家医院(80%为三甲医院、20%为二甲医院)，前瞻性地调查了2 973例ACS患者的诊断、危险分层及处理现状。结果显示，在2 973例ACS患者中，初始诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)的患者1 278例(43%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)的患者327例(1l%)、不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)的患者1 368例(46%)。全球ACS事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)研究结果显示，STEMI占30%、NSTEMI占25%、UA占38%，其他心脏或非心脏性疾病诊断占7%。可能由于医生对心电图和(或)生物标志物的检测和解释的不确定性，与国外报道相比，我国NSTEMI诊断的比例偏低。CPACS研究中，最后诊断与心电图和(或)生物标志物不一致的在STEMI患者占19%、NSTEMI患者占16%，对初始诊断UA的患者未检测生物标志物。所以，我国ACS的诊断仍需规范[1]。

1.2 ACS的治疗 目前，ACS的治疗主要包括血运重建治疗和非血运重建治疗。血运重建治疗包括溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术，治疗主要用于STEMI且无再灌注治疗禁忌证的患者以及高危的NSTEMI患者。非血运重建治疗包括应用硝酸甘油、β受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，主要应用于低危、冠状动脉造影狭窄较轻、有再灌注禁忌或拒绝再灌注治疗的患者。

1.2.1 我国ACS患者接受血运重建治疗情况 再灌注是STEMI患者最重要的治疗手段，发病3 h以内的急性STEMI患者溶栓治疗的即刻疗效等同于直接PCI，除此之外均应考虑行直接PCI或转运PCI。与溶栓相比，PCI再通率高，出血等并发症发生率低，因此对于有能力开展PCI的医院，指南推荐首选PCI[2]。然而我国ACS患者接受血运重建比例较低，确诊ACS的患者中接受PCI的只有38%，CPACS研究显示，12 h内在三甲医院和二甲医院就诊的STEMI患者中分别只有16.3%和6.6%进行了直接PCI；三甲医院中，住院期间接受PCI的ACS患者中，高危者35.5%、中危者49.0%、低危者47.5%[3]。虽然高危患者更可能从PCI中获益，但高危患者的临床特征复杂且大多存在介入治疗禁忌证，同时受到医院资源限制等，我国高危患者接受血运重建的比例偏低[4]。ACS患者急性期接受直接PCI的比例虽较之前有所提高，但与国外相比依然偏低。庞鑫等[5]研究表明，在三甲医院和二甲医院中，分别只有51%、10%的STEMI患者和16%、8%的NSTEMI患者接受急性期再灌注治疗。

1.2.2 非血运重建ACS患者接受药物治疗情况

ACS是冠状动脉内斑块破裂导致的血栓性阻塞，因此抗血小板和抗凝治疗显得非常重要。目前，常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷，前者通过抑制环氧化酶而达到抗血小板凝集的作用，后者通过干扰二磷酸腺苷受体抑制血小板的活化[6]。指南推荐所有STEMI患者在无禁忌证的情况下均应口服负荷剂量阿司匹林300 mg，以后70～100 mg长期维持；进行直接PCI的STEMI患者，应给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，75 mg维持治疗12个月；未接受再灌注治疗的STEMI患者，给予氯吡格雷每日75 mg维持治疗12个月以上[2]。ACS患者需终身服用阿司匹林，并根据情况选择性应用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类、硝酸酯类、他汀类及β受体阻滞剂，缓解临床症状、减少再发心肌梗死及改善预后。PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较高，而非血运重建治疗的患者接受指南推荐的药物治疗比例较低。减少动脉粥样硬化血栓形成保持健康研究中，只有25%的非血运重建的患者接受指南推荐的药物治疗[7]。此外，高危患者的用药情况也不容乐观，CPACS研究中只有35%的高危患者出院后使用指南推荐的药物治疗[4]。

2 ACS治疗面临的挑战

2.1 非血运重建患者的风险 依诺肝素、血运重建和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂治疗新策略研究[8]评估了8 225例中至少存在 1处血管狭窄＞50%的高危NSTE-ACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者1年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍。2015年欧洲心脏病学会指南指出，对于存在极高危因素、血流动力学不稳定、心源性休克、致命性心律失常、顽固型心绞痛、心脏骤停的NSTEMI患者，应立即(＜2 h)施行有创性处理措施，进行血运重建治疗；对于存在高危因素、心肌梗死伴随肌钙蛋白升高或者降低、ST段或T波改变的患者，应早期(＜24 h)采取有创性处理；对于糖尿病、肾功能不全、左室射血分数＜40%、早期心肌梗死后心绞痛的患者，应在72 h内采取有创性处理[9]。

2.2 合并高危因素的ACS患者的治疗 年龄、糖尿病、心力衰竭、多血管病变高危因素影响患者的远期预后[10]，临床中合并这些高危因素的ACS患者比例较高，由于指南依据的大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，其中很多是高危患者，所以有关ACS诊治的指南不断推陈出新，但合并高危因素的患者接受非血运重建治疗的比例较低、早期抗血小板治疗不充分，患者远期预后较差、病死率较高。

3 遵循指南，规范ACS治疗

3.1 对ACS患者进行风险分层，选择治疗策略

3.1.1 缺血风险评估 2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型ACS指南指出，对于NSTE-ACS的患者，通过评分定量评估缺血性风险，要优于单独的临床评估。GRACE评分、心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危险评分是评估缺血性风险的常用手段。心肌梗死溶栓治疗临床试验危险评分是根据年龄≥65岁、至少具有3项冠心病危险因素、既往冠状动脉狭窄＞50%、就诊时心电图有ST段改变、既往24 h内至少2次心肌缺血症状发作、血清心肌标志物升高、7 d内服用过阿司匹林7项危险因子分值相加计算的总分，评分越高，达到复合终点(全因死亡、心肌梗死、严重心肌缺血需急诊血运重建治疗)的风险越高，患者预后越差[11]。GRACE评分是根据患者年龄、心率、收缩压、肌酐水平、心功能Killip分级、心肌标志物、ST段变化、入院时是否心脏骤停8项独立危险因子的分值相加计算的总分，对院内死亡风险及出院后6个月及1年的死亡和再发心肌梗死具有良好的预测性能。评分：≤108分，院内死亡＜1%；109～140分，院内死亡为1%～3%；＞140分，院内死亡＞3%。

3.1.2 出血风险评估 近10年内，由于抗血小板和抗凝药物的出现，ACS患者缺血事件的发生率大大降低，但是PCI患者出血的风险却在逐渐增加。对于NSTEMI患者，无论接受血运重建或药物治疗，与单用阿司匹林相比，使用双联抗血小板治疗能使心肌梗死、卒中及心源性死亡的风险由11.4%降至9.3%，但大出血风险由2.7%增至3.7%；对于接受溶栓治疗的STEMI患者，阿司匹林联合氯吡格雷，使30 d主要心血管事件由10.9%降至9.1%，但大出血风险由1.7%增至1.9%[12]。严重出血可引起低血压、循环衰竭，进一步加重心肌缺血，增加ACS患者的病死率，因此完善患者出血风险的评估对指导患者的治疗和预后具有非常重要的意义[13]。对不稳定型心绞痛患者进行快速危险分层能否减少早期实施美国心脏病学会/美国心脏协会指南的不良结果评分，以综合患者的基线水平、入院时的临床参数和实验室检查评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。根据评分将患者分为极高危、高危、中危、低危、极低危5个等级，评分越高，患者的出血风险越高。

3.2 抗血小板治疗 抗血小板治疗是ACS患者药物治疗的基石。目前多项指南均建议，所有ACS患者，均应接受双联抗血小板治疗12个月以上[9，14-15]，过早停用抗血小板治疗会增加心肌梗死、支架内血栓及死亡的风险。2015年欧洲心脏病学会的NSTEACS指南推荐[9]，除非有极高出血风险的患者，P2Y12受体抑制剂应与阿司匹林联合应用12个月(Ⅰ/A)，可选用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷(Ⅰ/B)。对于支架植入术后有高出血风险的患者，P2Y12受体抑制剂应短期治疗3～6个月(Ⅱb/A)。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会的STEMI指南推荐[16]，直接PCI前应服用阿司匹林163～325 mg(Ⅰ/B)，PCI后继续服用阿司匹林，时间不限(Ⅰ/A)。直接PCI过程中或术后，尽早给予P2Y12受体抑制剂，可选药物包括氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷(Ⅰ/B)。直接PCI过程中支架植入的患者，应接受1年的P2Y12受体抑制剂，包括氯吡格雷75 mg/d、普拉格雷10 mg/d、替卡格雷90 mg×2/d(Ⅰ/B)。

面临日益增长的心血管疾病负担，我国ACS患者的治疗决策受到患者经济状况、就诊医院条件及接诊医生的医疗水平等多种因素的影响，目前ACS患者血运重建比例偏低，指南推荐药物的使用率不高，对合并高危因素的ACS患者重视不够，ACS的规范化诊治还有很长的路要走。未来应该重视对ACS患者的危险分层，遵循指南给予患者最佳的药物治疗，同时在临床实践中平衡缺血与出血风险，最大限度减少心血管事件的发生。

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Current situation and challenge of diagnosis and therapy of acute coronary syndrome in China

TONG Shanshan1，2，CHEN Yu2，LI Tianchang2，CAO Feng3
(1.Medical University of Anhui，Hefei Anhui 230032，China；2.Heart Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；3.Department of Cardiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Acute coronary syndrome(ACS)is a clinical syndrome due to thrombosis after the rupture or invasion of coronary atherosclerotic plaque.It includes ST elevation myocardial infarction(STEMI)，non-ST elevation myocardial infarction(NSTEMI)and unstable angina(UA). Nowadays，the mortality of ACS decreased significantly with the improvement of its diagnosis and therapy.However，it still exists some questions such as：low level of diagnosis，undesirable situation of following guidelines and poor patient’s compliance.This article is a review about the current situation and challenge of diagnosis and therapy of ACS in China.

Acute coronary syndrome(ACS)；Current situation of diagnosis and therapy

R541.4

A

2095-3097(2015)06-0338-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.006

2015-11-08 本文编辑：徐海琴)

230032安徽合肥，安徽医科大学(童珊珊)；100048北京，海军总医院心脏中心(童珊珊，陈 宇，李田昌)；100853北京，解放军总医院心内科(曹 丰)

曹 丰，E-mail：18992898022＠163.com