11例主动脉壁间血肿行保守治疗的护理

李雪苹，陈朝红，林跃跃，陈艳丽，林爱玲

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325000）

11例主动脉壁间血肿行保守治疗的护理

李雪苹，陈朝红，林跃跃，陈艳丽，林爱玲

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325000）

总结11例主动脉壁间血肿行保守治疗的护理体会，治疗关键是控制血压和心率。预防主动脉壁间血肿进展为主动脉夹层动脉瘤。护理过程中除给予优质的护理，更要警惕心包积液压榨心脏，导致心包填塞而猝死。

主动脉壁间血肿；保守治疗；护理

主动脉壁间血肿 （aortic intramural hematoma，AIH）是主动脉夹层的一种变异，血液在动脉壁中，但是看不到破口[1]。主动脉壁间血肿通常被视为主动脉夹层（aortic dissection，AD）的一种先症病变或特殊类型[2]。AIH与AD具有相似的临床特点，但两者的病理生理学机制、危险因素、疾病演变均有明显差异。AIH有多种演变方向，在治疗过程中要警惕血肿扩大、进展为典型AD、血管破裂、心包填塞。2008年3月~2013年8月，本院共收治11例主动脉壁间血肿，所有患者均采取保守治疗，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄32～79岁，平均（57.27±13.76）岁。高血压病史10例，5例规律服用降压药物，其中3例血压控制良好，2例血压控制不良；5例未曾服用降压药，血压控制不详。1例马凡综合征，4例糖尿病，2例多囊肾，1例多囊肝，1例慢性阻塞性肺疾病（COPD）。根据Standford分型，A型10例，B型1例。7例表现为突发剧烈胸痛伴背部疼痛；4例表现为剧烈胸痛，其中有1例出现晕厥。体力劳动或运动时发病8例，静态下发病3例。发病到就诊时间为2小时～6天。入院后所有患者除行X线胸片、经胸超声心动图、心电图等常规检查外，均行全主动脉CT血管造影检查（CTA），部分同时行经食管超声心动图检查。

1.2治疗 一旦确诊即刻送入心脏监护室进行严密的心脏监护。本组11例均行药物保守治疗，持续心电监护、经桡动脉或足背动脉监测有创动脉血压、准确记录24小时出入量。硝普钠针0.3～5.0μg/（kg·min）、乌拉地尔针2～15μg/（kg·min）、硝酸甘油针0.5～1.5μg/（kg·min）单种或联合微泵维持静脉注射控制血压，维持收缩压100～120mmHg，舒张压60～70 mmHg（如尿量减少，维持血压为在有尿量的情况下最低限度）；美托洛尔口服25mg或50mg，2次/d、艾司洛尔针0.05～0.20mg/（kg·min）静脉微泵维持，控制心率60～70次/min。静脉或肌肉应用镇静止痛药物，以后逐步过渡到口服药物。监护室监护3周左右，复查主动脉CTA，血肿较前消退后可考虑转入普通病房。

1.3转归 本组11例，3例出现心包积液，其中2例转为急诊手术治疗后治愈出院，1例因拒绝手术治疗而死于心包填塞；1例药物治疗过程中疼痛持续剧烈，不见好转，复查CT示：主动脉壁有明显溃疡，转为腔内支架植入；余7例经药物治疗后均顺利出院，无主动脉夹层形成，无血肿破裂，出院时复查血肿较前明显消退，有1例1年后复查CTA血肿完全消失。

2 护理

2.1心理护理 本病起病突然，疼痛剧烈，且大部分患者对本病缺乏认识，入院时常处于恐惧、烦躁不安、精神紧张的状态，这些因素易导致血压升

高，加速病情恶化。因此做好心理护理显得尤为重要。首先，要给予精神安慰及心理支持，增强战胜疾病的信心，避免不良心态；其次在日常护理工作中要密切观察患者的心理变化。本组有4例因担心疾病预后，对未来充满恐惧，表现为烦躁不安、焦虑、紧张，血压波动幅度大。因此，一方面对该疾病做详细介绍，讲解其治疗与转归，增强患者战胜疾病的信心；另一方面在日常护理工作中与患者建立良好的护患关系，消除陌生感，增加对医护人员的信任。另有1例因家庭经济困难，入院时表现为消极冷漠、悲观、不配合医护治疗。对此在治疗和护理中尽量替其着想，减轻经济负担，使患者情绪逐渐稳定下来，帮助树立积极乐观的心态。

2.2基础护理 为防止主动脉壁间血肿破裂出血，应嘱患者绝对卧床休息，避免用力过猛（如用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏、急剧变换体位等）。由于患者卧床时间长，肠蠕动减慢，易导致便秘，因此要指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，遵医嘱给予福松粉10g，2~3次/d，口服，对于排便困难者可给予开塞露塞肛。注意观察生命体征变化，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压并做好相关记录。有创血压监测要每班校零，监测过程中要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上，为防止导管堵塞要不断注入肝素盐水冲洗导管，妥善固定以免影响有创血压的测量。同时要注意观察尿量，认真记录24小时出入量，保持出入相对平衡。

2.3血压、心率监测 高血压、主动脉粥样硬化及高龄是主动脉壁间血肿的主要易感因素[3]，当主动脉发生壁间血肿时高血压会促使其发展为AD，更甚是血肿破裂出血而即刻死亡。早期药物治疗的目的是降低左室收缩力，从而降低主动脉脉搏波的等容收缩期左心室内压力上升的最大速率（dP/dt），在不影响重要器官灌注的前提下降低血压至正常低限，阻止血肿继续延伸或主动脉壁破裂[4]。本组确诊有高血压患者10例，其中高血压病史＞20年者4例，10~20年者6例，且所有患者入院时血压均升高，平均血压为（162±10）/（105±10）mmHg。入院后遵医嘱给予静脉降压药物（硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油单用或者联用）微泵维持控制血压，同时口服美托洛尔、硝苯地平、氯沙坦降压，以达到辅助降压和减慢心率的目的。经治疗后所有患者血压控制满意，平均值为（108±10）/（60±10）mmHg。认真观察尿量的变化，如出现尿量减少，应维持血压在有尿量的情况下最低限度。根据患者体质量准确配置降压药物，在一泵即将注射完毕前提早配置，提倡“泵泵对换”，以避免因更换药物而引起过大的血压波动。同时每班要观察输液是否通畅、静脉留置处是否有外渗红肿等，以确保在单位时间内输入准确的药物剂量。所有患者均经桡动脉或足背动脉建立有创持续动脉血压监测，保证测量的血压真实可靠。应用扩血管药物时单路给药，微泵注射时避免按压“快进”钮，以免引起血压骤降。在降压期间严密观察血压变化，最初15～30分钟记录1次，待血压稳定后每小时记录1次。当血压骤降排除人为因素后，因警惕血肿破裂出血可能。心率过快或波动过大亦可加重病情，不利于治疗。因此，治疗过程中应密切观察心率的变化，使心率维持在60～70次/min，从而降低心肌收缩力，减慢左心室射血速度以降低冲击力。本组患者均口服美托洛尔，其中5例心率控制不理想，遵医嘱予艾司洛尔针静脉用药后心率控制良好。

2.4疼痛护理 主动脉壁间血肿最典型的临床表现就是疼痛，疼痛的加重或缓解能直接反映病情的进展。与AD类似，大部分患者有突发的急性胸痛或背痛，少部分患者可表现为腹痛[2]。在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段，持续几小时到几天，部分患者又开始疼痛，这种无痛间隔后的复发疼痛通常预示即将破裂[5]。因此，要注意观察疼痛的强度、部位、持续时间、性质和有无放射部位及诱发因素等。本组7例表现为突发剧烈胸部伴背部撕裂样痛，4例表现为剧烈胸部切割样痛，其中有1例出现晕厥。入院经降压治疗后4例患者疼痛明显缓解，7例疼痛仍比较明显，其中2例遵医嘱予瑞芬太尼针静脉微泵维持注射后疼痛缓解，4例遵医嘱予哌替啶或吗啡肌注后疼痛亦有所缓解，1例经药

物治疗后疼痛仍持续剧烈不见好转，复查CT示：主动脉壁有明显溃疡，转为腔内支架植入后疼痛亦缓解。

2.5并发症 当患者患有AIH时，易并发心包积液、胸腔积液、纵隔出血。因此，在护理中需认真观察患者呼吸情况和体温变化。如出现胸腔积液影响呼吸，则要及时在B超定位下行胸腔穿刺引流；当心包积液时要警惕心脏填塞，出现典型的Beck三联征，其主要表现为：（1）静脉压增高，＞15cmH2O（1.47kPa），颈静脉怒张；（2）心音遥远、脉搏微弱；（3）脉压小，动脉压降低，甚至难以测出[6]。如发生心包填塞应迅速降低心包内压，维持心室充盈压，尽快协助医生心包穿刺或心包切开引流，同时迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。本组3例发生心包积液，其中2例转为急诊手术未发生心包填塞，另1例拒绝手术在随后治疗过程中出现心包填塞，因抢救无效死亡。

3 小结

AIH是一种不同于AD的急性主动脉综合征，是一种急性、致命的疾病。由于发病率低和缺少大量前瞻性研究，AIH自然病史不十分清楚，但随着影像学技术的发展和治疗水平的提高，近年来对该疾病的认识有所加深。早期诊断和治疗至关重要，同时早期通过有效的药物治疗可减少外科手术的干预。本组7例药物治疗效果满意，未介入手术，未发生严重并发症。在一项143例主动脉壁间血肿的Meta分析中，其占急性主动脉综合征的5%～20%，病死率为2l%，53%的患者存在高血压[7]，可见高血压是AIH的最常见诱发因素，稳定降压成为本病治疗的关键。本组11例通过药物降压后效果均满意，心率控制良好。心包积液会压迫和限制心脏舒缩功能，出现轻微可觉察的症状至严重血流动力学障碍，即使急性少量心包积液量的增加也可导致心包填塞。因此，当患者出现心包积液时，应引起足够重视。对于并发心包填塞，有学者认为心包穿刺可能有良好的结果，但是大多数认为急性主动脉病变合并心包填塞需紧急手术治疗。因心包穿刺可能降低腔内的压力，导致反复心包填塞和猝死[8]。对于有穿透性主动脉溃疡存在的患者，主动脉腔内支架植入术可作为一种有效的微创治疗手段。

[1]John A.Kern，Irving L.Kron.心脏和主动脉外科新进展.北京：人民卫生出版社，2011：143

[2]杜军，王宏，冯树行.主动脉壁间血肿.中华临床医师杂志，2012，6（17）：5205

[3]钱进，江洪，蒋从清，等.主动脉壁间血肿23例临床分析.临床内科杂志，2011，28（7）：469

[4]Shimokawa T，Ozawa N，Takanashi S，et a1.Intermediate-term results of surgical treatment of acute intramural hematoma involving the as-cending aorta.Ann Thorac Surg，2008，85（3）：982

[5]张学民，李清乐，李伟，等.主动脉壁间血肿的诊断和治疗.中华普通外科杂志，2008，23（8）：639

[6]李乐之，路潜.外科护理学.北京:人民卫生出版社，2013:290

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[8]Kan CB，chang RY，Chang JP.Optimal initial treatment and clinical outcome of type A aortic intramural hematoma:a clinical review.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（6）：1002