对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点及手术指征探讨

乔建华

（内蒙古自治区赤峰市医院神经外科一病区，内蒙古赤峰024000）

对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点及手术指征探讨

乔建华

（内蒙古自治区赤峰市医院神经外科一病区，内蒙古赤峰024000）

目的：探讨对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点及手术指征.方法：选取2011-10/2015-10我院收治的30例对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者作为研究对象，分析其临床表现、救治方法及CT表现，总结治疗效果，得出临床特点和手术指征.结果：对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点包括明显头痛、病情变化迅速和前额叶、双侧额叶存在血肿等.当发现患者脑水肿范围扩大且双侧侧脑室前角增大成钝角时应立即实施手术.结论：对冲性前额叶底部脑挫裂伤具有颅内血肿量较少，但引发头痛较重、病情变化快等特点，应适当放宽手术指征以提高救治率.

对冲性前额叶底部脑挫裂伤；双侧侧脑室前角；血肿

0 引言

对冲性前额叶底部脑挫裂伤属于较为严重的脑损伤，在损伤早期，其症状较轻且颅内出血量少，容易引发误诊或者造成假象，如果未及时采取有效的治疗方法，将导致严重后果［1］.目前，在对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点、手术指征和治疗方法上一直没有明确的标准.本研究为了总结该损伤的临床特点和手术指征，选择30例对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者进行分析，现报道如下.

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2011-10/2015-10我院收治的30例对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者作为研究对象，其中男19例，女11例，年龄16～47（平均36.3± 2.8）岁.26例患者为车祸伤，4例患者为坠落伤，28例患者入院时伴有其它1处以上部位的骨折，25例患者伴随不同程度的内脏损伤.

1.2临床表现及救治方法 18例患者存在短暂昏迷，但入院时所有患者均神志清醒，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为13～15分，部分患者存在颈抵抗.入院后，均进行止血和脱水治疗.患者头痛症状难以缓解，部分患者头痛程度呈加重趋势. 4例患者受伤3 d后，双侧瞳孔散大，光反射消失.其中1例患者呼吸骤停，另外3例尚存在自主呼吸者实行冠状切口开颅双额部去骨瓣减压术.为24例头痛严重患者实行冠状切口开颅双额部血肿清除、去骨瓣减压术，2例患者实行保守治疗.

1.3CT表现 CT显示，患者颅内均存在血肿，血肿均位于前额叶底部双侧额叶内侧.治疗过程中，血肿面积无较大改变甚至略有增加.血肿量为10～15mL，平均血肿量12.6 mL.双侧额叶脑水肿增多并逐渐严重，双侧侧脑室前角受到压迫，夹角增大成钝角，中线结构未移位.

2 结果

30例患者中3例瞳孔散大者和24例头痛严重者手术后均恢复良好，2例保守治疗者也恢复良好，治愈率为96.67％.1例呼吸骤停者死亡，死亡率为3.33％.

3 讨论

引发对冲性前额叶底部脑挫裂伤的原因在于额部或者枕部受到加速伤或者减速伤，导致额极和额叶底部在前颅低受损.由于额骨眶较为粗糙，容易摩擦额叶底面造成损伤.经过摩擦，引发血管源性和细胞毒性脑水肿，因水肿而体积增大的额叶后移，压迫侧脑室额角，鞍上池和间脑，使中脑受压［2］.肿胀的幕上结构从小脑幕裂孔压迫中脑形成中央型脑疝.中央型脑疝的临床表现与枕骨大孔疝基本相似，容易被误诊、漏诊［3］.一旦被确诊，患者已经进入晚期，临床症状为呼吸循环衰竭，此时很难抢救回患者生命.因此，相应的损伤应该尽早发现，以预防为主.同其它严重脑损伤相似，对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者具有病情变化快和病死率高的特点.相关患者应得到足够的重视，应该注意与普通的颅内血肿相分开.本研究中，患者均在早期发现确定了损伤情况并及时手术，治愈率达96.67％.

前额叶底部脑挫裂伤在临床上具有以下几项特点：①患者会感到明显的头痛，随着血肿的扩大，头痛加重.颈抵抗为阳性，但是神经系统检查却多为阴性，且在疾病早期，患者未必会存在意识障碍.因此前额叶底部损伤容易被漏诊.②病情变化较快.患者会由清醒迅速转变为昏迷，甚至出现呼吸急促或者呼吸骤停.同时双侧或单侧瞳孔散大，光反射消失.③CT可在前额叶底部双侧额叶内部发现血肿，治疗过程中，血肿无变化甚至面积、体积增大.额叶脑水肿较为严重，持续治疗后水肿甚至加重.双侧侧脑室前角受到血肿或者水肿的压迫，导致夹角增大变为钝角，但是中线结构不会移位.可能出现中央脑疝，鞍上池、环池、四叠体池和三脑室变小甚至消失.根据上述三项主要特点，结合以往文献报告以及实践经验，我们可以总结出对冲性前额叶底部脑挫裂伤的处理方法：①应加强对前额叶底部脑挫裂伤的认识，提高对相关疾病的重视.对于存在脑部损伤的患者，应密切观察病情，及时进行影像学检查，及时诊断病情，防止其发展为中央型脑疝.一旦发展为中央型脑疝，则意味着患者随时会失去意识，进入昏迷状态，病情恶化.②患者入院后，应及时完善术前准备，应对随时出现的病情变化［4］.③患者病情恶化，应立即给予甘露醇，尽量使呼吸道保持畅通.④如果对患者使用甘露醇等药物实行脱水治疗后仍无缓解，则应及时实施手术.⑤头颅CT显示，如果脑水肿、血肿范围持续扩大，双侧侧脑室前角受到压迫，夹角变为钝角者，可及时手术.主要手术方法为去骨瓣减压，彻底清理血肿和部分失去活性的脑组织［5］.对于尚未失去活性的脑组织应尽量保留，以防术后出现精神障碍.病情危急者可考虑切除部分额极行内减压.脑硬膜可以使用人工硬脑膜减张缝合［6］.

对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者应该得到足够的重视，不能采用和普通脑内血肿或者脑水肿相同的处理方案，应尽量在治疗早期及时发现损伤部位并实行去骨瓣减压手术，把握最佳手术时机，提高患者救治率.综上所述，对冲性前额叶底部脑挫裂伤具有颅内血肿量较少，但引发头痛较重、病情变化快等特点，应适当放宽手术指征以提高救治率.

［1］马 勇.对冲性额底部脑挫裂伤60例诊治分析［J］.中国医学创新，2010，7（4）：15-16.

［2］郭剑峰，王占祥，谭国伟，等.前额底脑挫裂伤的手术时机探讨［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6（1）：59-62.

［3］Winter CD，Adamides A，Rosenfeld JV.The role of decompressive craniectomy in the management of traumatic brain injury：a critical review［J］.JClin Neurosci，2005，12（6）：619-623.

［4］高 强，熊东胜，杨红梅，等.对冲性额部脑挫裂伤的临床特征与治疗分析［J］.海南医学，2009，20（9）：79-81.

［5］Soldo BL，Proctor WR，Dunwiddie TV.Ethanol differentially modulates GABAA receptor-mediated chloride currents in hippocampal，cortical，and septal neurons in rat brain slices［J］.Synapse，1994，18（2）：94-103.

［6］戴守平，李 琳，张玉松，等.隐匿性额叶底部脑挫裂伤的影像表现及临床应用研究［J］.山东医学高等专科学校学报，2006，28（1）：27-30.

R651.5

A

2095-6894（2015）12-29-02

2015-10-29；接受日期：2015-11-12

乔建华.E-mail：h13838963049@qq.com