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产后腹膜炎大量腹水1例分析

2015-01-22张纪云,任翠丽

转化医学电子杂志 2015年4期
关键词:少见腹膜炎腹水

【摘 要】目的:探讨产后腹膜炎大量腹水的发病机制及其与临床病理特征的关系,初步评价其意义.方法:回顾分析患者产后大量腹水的病因、临床表现、治疗措施及预后.结果:本病与产后炎症感染及自身免疫力下降有关.结论:提高对罕见和少见疾病的认识,加强孕期保健,预防产后并发症的发生.

【文献标识码】B

文章编号:20956894(2015)0416802

收稿日期:20150201;

接受日期:20150215

作者简介:张纪云.Email:zhangjy8012@126.com

1 病情介绍

患者,33岁,孕2产1存1,见红半小时入院.入院查体:T 36.4℃,P 92次/min,R 21次/min,BP 107/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).神志清,精神好,自主体位,查体无异常.腹部膨隆,肝脾未触及肿大,双下肢无水肿.腹围97 cm,宫高34 cm,胎位LOA,胎心140次/min,宫缩不规律,宫口开大容指,胎膜未破,骨盆外测量正常范围.孕期定期检查,各项化验检查及心电图正常,无肝炎病史.B超示单胎头位,双顶径9.6 cm,股骨长7.2 cm,AFI 13.0 cm,胎盘Ⅰ级.入院后待产,于次日宫缩规律,因胎儿较大,行会阴侧切自娩一男婴(T 3910 g,阿氏评分10分),羊水清,胎盘胎膜娩出完整,产时阴道流血约200 mL,产后2 h阴道流血不多,转回病房休息,能自解小便,无自觉不适.产后47 h无诱因突然出现下腹持续性胀痛,疼痛难忍,强迫体位,恶心呕吐1次,为胃内容物,呕吐后疼痛无明显减轻,腹胀明显,腹部明显彭隆,病人面色苍白,大汗淋漓.查体:BP 120/70 mmHg,T 36.0℃,心肺无异常,腹部压痛及反跳痛明显,宫底脐上三指,质软,恶露暗红色,量少,无腥臭味,移动性浊音(+),解尿不畅,立即给予吸氧,导尿约850 mL,浓茶色,急查尿常规,白细胞+++,红细胞1297个/μL,腹痛稍减轻.立即行B超检查:提示腹腔积液,腹腔内大量不规则液性暗区,最大深度位于右下腹约12.8 cm.急查血常规示血红蛋白133 g/L,白细胞8.55×10 9/L,中性粒细胞93.3%,血小板133×10 9/L.尿淀粉酶1 002 U/L(正常人<900 U/L).腹腔穿刺抽取腹水化验检查:透明度:浑浊(+),李凡他(+),白细胞计数16.7×10 9/L,心电监护示心率101次/min,血氧饱和度99%~100%.急请内外科及ICU会诊,考虑急性腹膜炎,但为排除胰腺炎、膀胱破裂、输尿管破裂及肠系膜血管缺血性疾病,行输尿管、膀胱造影未见异常.腹部增强CT示:肝脏形态大小正常,肝内未见明显异常密度灶,肝内外各级胆管未见增宽及结节影.胆囊影不增大,囊内密度增高.脾脏、胰腺、双肾形态大小及密度未见异常,扫描野内回盲区较高较乱.给予半卧位、吸氧、心电监护、替硝唑(0.1g iv drip bid)、头孢哌酮舒巴坦(2.25g iv drip q8h),并给予静点复方氨基酸、转化糖注射液及维生素等营养支持治疗,高蛋白低盐饮食,给予导尿间断放尿.腹疼48 h后出现发热,体温39.1℃~39.2℃,未出现其他不适,给予物理降温,肌注赖氨匹林注射液,继续应用抗生素等治疗,进一步检查CA125 144.20 u/mL(正常人<125 u/mL),血糖6.2 mmol/L,血钾4.0 mmol/L,C反应蛋白102.98 mg/L.上述治疗2 d后体温逐渐下降,并恢复至正常.停止导尿后出现尿潴留,残留尿约1 600 mL,尿量较多,每日尿量为5 000 mL左右.行膀胱理疗,残留尿逐渐减少,尿量恢复正常,复查B超盆腹腔无明显积液,住院12 d痊愈出院,随诊四月余未复发.

2 讨论

产妇产后两天突发腹痛,恶心呕吐伴大量腹水,腹部压痛反跳痛明显,并伴有发热,存在产褥感染腹膜炎的可能.但应排除膀胱破裂、肠系膜血管缺血性疾病及肝胆系统病变.膀胱造影可以排除膀胱破裂,彩色多普勒超声检查具有迅速、简便、无创及费用低等特点,可作为早期检查方法,排除肝胆系统疾病.肠系膜血管缺血性疾病是一类疾病的总称 [1],在肠缺血疾病中,急性肠系膜上动脉栓塞约占40%~50% [2],腹部增强CT检查是目前诊断肠系膜上动脉栓塞最好的方法,准确率达90%~100%.

产后腹痛腹腔大量积液比较少见,而伴有发热者更少见.对出现上述症状者,应尽快完善相关检查,包括实验室检查,腹水检查及影像学检查.本患者腹水的检查支持腹膜炎的诊断.由于女性生理解剖结构的特殊性,腹腔经输卵管伞端开口与外界相通,为细菌的上行感染创造了条件.分娩所造成的创伤给细菌侵袭造成门户,产褥感染,炎症可局限于创伤部位如阴道宫颈炎、子宫内膜炎,也可以通过淋巴或直接蔓延扩散引起宫旁结缔组织炎.炎症继续发展,扩散至子宫浆膜,形成盆腔腹膜炎,继而发展成弥漫性腹膜炎 [3],严重者可致感染性休克,因而产后发生腹膜炎者并非少见.产后腹膜炎占所有原发腹膜炎的10%左右,多发于难产、失血过多、机体抵抗力差的产妇.该产妇失血不多,则可能与其自身抵抗力差有关,但腹膜炎伴大量腹水者少见.笔者查阅资料,廖壁城、姜树彦等报道分娩后巨量腹水三例均治愈,观察2~9个月未见复发,刘建军等报道分娩后大量腹水两例,其余报道较少.通过本病例的研究,提醒我们应全面深入的采集、分析病史,认真细致的进行体格检查,提高对罕见和少见疾病的认识,特别是比较疑难的病例,应开扩思路,从多个方面和不同角度来考虑问题,加强对该病的认识,以免贻误病情.同时,加强孕期保健,及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病,预防胎膜早破,治疗贫血,产程中加强监测,及时缩短产程,防治产后出血,是预防产褥感染的重要措施 [4].

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