产后腹膜炎大量腹水1例分析

【摘 要】目的：探讨产后腹膜炎大量腹水的发病机制及其与临床病理特征的关系，初步评价其意义.方法：回顾分析患者产后大量腹水的病因、临床表现、治疗措施及预后.结果：本病与产后炎症感染及自身免疫力下降有关.结论：提高对罕见和少见疾病的认识，加强孕期保健，预防产后并发症的发生.

【文献标识码】B

文章编号：20956894（2015）0416802

收稿日期：20150201；

接受日期：20150215

作者简介：张纪云.Email：zhangjy8012＠126.com

1　病情介绍

患者，33岁，孕2产1存1，见红半小时入院.入院查体：T 36.4℃，P 92次/min，R 21次/min，BP 107/64 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）.神志清，精神好，自主体位，查体无异常.腹部膨隆，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿.腹围97 cm，宫高34 cm，胎位LOA，胎心140次/min，宫缩不规律，宫口开大容指，胎膜未破，骨盆外测量正常范围.孕期定期检查，各项化验检查及心电图正常，无肝炎病史.B超示单胎头位，双顶径9.6 cm，股骨长7.2 cm，AFI 13.0 cm，胎盘Ⅰ级.入院后待产，于次日宫缩规律，因胎儿较大，行会阴侧切自娩一男婴（T 3910 g，阿氏评分10分），羊水清，胎盘胎膜娩出完整，产时阴道流血约200 mL，产后2 h阴道流血不多，转回病房休息，能自解小便，无自觉不适.产后47 h无诱因突然出现下腹持续性胀痛，疼痛难忍，强迫体位，恶心呕吐1次，为胃内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，腹胀明显，腹部明显彭隆，病人面色苍白，大汗淋漓.查体：BP 120/70 mmHg，T 36.0℃，心肺无异常，腹部压痛及反跳痛明显，宫底脐上三指，质软，恶露暗红色，量少，无腥臭味，移动性浊音（＋），解尿不畅，立即给予吸氧，导尿约850 mL，浓茶色，急查尿常规，白细胞＋＋＋，红细胞1297个/μL，腹痛稍减轻.立即行B超检查：提示腹腔积液，腹腔内大量不规则液性暗区，最大深度位于右下腹约12.8 cm.急查血常规示血红蛋白133 g/L，白细胞8.55×10 9/L，中性粒细胞93.3%，血小板133×10 9/L.尿淀粉酶1 002 U/L（正常人＜900 U/L）.腹腔穿刺抽取腹水化验检查：透明度：浑浊（＋），李凡他（＋），白细胞计数16.7×10 9/L，心电监护示心率101次/min，血氧饱和度99%～100%.急请内外科及ICU会诊，考虑急性腹膜炎，但为排除胰腺炎、膀胱破裂、输尿管破裂及肠系膜血管缺血性疾病，行输尿管、膀胱造影未见异常.腹部增强CT示：肝脏形态大小正常，肝内未见明显异常密度灶，肝内外各级胆管未见增宽及结节影.胆囊影不增大，囊内密度增高.脾脏、胰腺、双肾形态大小及密度未见异常，扫描野内回盲区较高较乱.给予半卧位、吸氧、心电监护、替硝唑（0.1g iv drip bid）、头孢哌酮舒巴坦（2.25g iv drip q8h），并给予静点复方氨基酸、转化糖注射液及维生素等营养支持治疗，高蛋白低盐饮食，给予导尿间断放尿.腹疼48 h后出现发热，体温39.1℃～39.2℃，未出现其他不适，给予物理降温，肌注赖氨匹林注射液，继续应用抗生素等治疗，进一步检查CA125 144.20 u/mL（正常人＜125 u/mL），血糖6.2 mmol/L，血钾4.0 mmol/L，C反应蛋白102.98 mg/L.上述治疗2 d后体温逐渐下降，并恢复至正常.停止导尿后出现尿潴留，残留尿约1 600 mL，尿量较多，每日尿量为5 000 mL左右.行膀胱理疗，残留尿逐渐减少，尿量恢复正常，复查B超盆腹腔无明显积液，住院12 d痊愈出院，随诊四月余未复发.

2　讨论

产妇产后两天突发腹痛，恶心呕吐伴大量腹水，腹部压痛反跳痛明显，并伴有发热，存在产褥感染腹膜炎的可能.但应排除膀胱破裂、肠系膜血管缺血性疾病及肝胆系统病变.膀胱造影可以排除膀胱破裂，彩色多普勒超声检查具有迅速、简便、无创及费用低等特点，可作为早期检查方法，排除肝胆系统疾病.肠系膜血管缺血性疾病是一类疾病的总称 ［1］，在肠缺血疾病中，急性肠系膜上动脉栓塞约占40%～50% ［2］，腹部增强CT检查是目前诊断肠系膜上动脉栓塞最好的方法，准确率达90%～100%.

产后腹痛腹腔大量积液比较少见，而伴有发热者更少见.对出现上述症状者，应尽快完善相关检查，包括实验室检查，腹水检查及影像学检查.本患者腹水的检查支持腹膜炎的诊断.由于女性生理解剖结构的特殊性，腹腔经输卵管伞端开口与外界相通，为细菌的上行感染创造了条件.分娩所造成的创伤给细菌侵袭造成门户，产褥感染，炎症可局限于创伤部位如阴道宫颈炎、子宫内膜炎，也可以通过淋巴或直接蔓延扩散引起宫旁结缔组织炎.炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎 ［3］，严重者可致感染性休克，因而产后发生腹膜炎者并非少见.产后腹膜炎占所有原发腹膜炎的10%左右，多发于难产、失血过多、机体抵抗力差的产妇.该产妇失血不多，则可能与其自身抵抗力差有关，但腹膜炎伴大量腹水者少见.笔者查阅资料，廖壁城、姜树彦等报道分娩后巨量腹水三例均治愈，观察2～9个月未见复发，刘建军等报道分娩后大量腹水两例，其余报道较少.通过本病例的研究，提醒我们应全面深入的采集、分析病史，认真细致的进行体格检查，提高对罕见和少见疾病的认识，特别是比较疑难的病例，应开扩思路，从多个方面和不同角度来考虑问题，加强对该病的认识，以免贻误病情.同时，加强孕期保健，及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病，预防胎膜早破，治疗贫血，产程中加强监测，及时缩短产程，防治产后出血，是预防产褥感染的重要措施 ［4］.