曹式丽教授治疗复杂性尿路感染临证思维浅析

2015-01-22曹式丽

中国中西医结合外科杂志 2015年3期

金　珊，曹式丽

金珊1，曹式丽2

基于复杂性尿路感染呈现反复迁延、持久不愈的特点，经典抗感染治疗往往难以控制。运用中医药个体化诊疗模式，探寻证候规律，优化临床疗效，是临床研究的重要课题。本文根据复杂性尿路感染的病理演变规律，分析中医证候分布特点及临床治疗的相关环节，介绍了曹式丽教授对本病的辨治思路和临床经验。

复杂性尿路感染；名中医经验；临证思维

尿路感染是病原体在尿路中生长繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎性反应，复杂性尿路感染通常是指尿路存在器质性病变或功能性梗阻或具有肾实质病变等情况。因此，凡伴有上述因素的患者，该病的发生率、复发率及再感染率不仅更高出常人，且病证复杂，病位广泛，病程冗长，治疗较为棘手[1]。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师曹式丽教授在多年的临床实践中，根据疾病的特点及演变规律，对本类疾病的发病机制、辨证治疗，不断进行着探索，积累了丰富的经验。

1　辨析病因，关注整体

复杂性尿路感染之所以呈现为反复发作或持久不愈的病变规律，来源于病人本身生理与病理的特殊性。既与脏器功能的变化有关，也与整体健康状况密切相关。所以，对这一类疾病的诊治，需要进行临床病因的个体化分析。使分析问题的着眼点，既看到局部情况，也注意整体健康水平。

在病变不同阶段，由于脏腑气血阴阳之盛衰有别，不同患者其证候类型存在差异，转归亦具有特殊性，且虚实错杂往往贯穿于患者，特别是中老年患者病程的始终。而全身状况又深刻影响着尿路感染局部病变的发展，乃至治疗的整体效果。从中医角度分析，尿路感染患者虽然常表现于下焦局部，然其病变往往为三焦同病，延及周身。所以，对老年患者复杂性疾病的诊断及病情估计，需要结合病史、体检，参考化验结果，进行全面分析和动态观察，才能获得较为完整结论，否则容易漏诊误诊。

概括言之，困扰患者、影响疗效的原因主要集中在两方面。其一，脏器组织形态学变化是功能减退的结构基础，包括尿路黏膜防御机制下降，原有基础病变所致的长期损害等。复杂性尿路感染往往存在尿路解剖和功能的异常，在寻找原始病因时，需要排查器质性病因，以便找出对因治疗的根本措施。最常见的如尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生）或尿流不畅（尿路畸形、尿路或生殖系统等邻近器官赘生物、多囊肾、膀胱输尿管返流）等。这一类病因单凭被动的消炎抗菌不易达到满意的疗效[2-3]。其二，全身及局部的免疫反应能力下降，如病人常兼有多种全身性疾病（糖尿病、高血压）或肢体活动障碍（中风瘫痪、骨折），营养不良及长期卧床的几率增高，更加重了脏器组织形态学变化和功能减退的程度，反过来又招致各种感染，形成恶性循环[4-5]。同时，更常因病而经常服用多种药物（滥用止痛药、非类固醇消炎药），导致慢性间质性损害（慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎），甚至形成慢性肾衰[6]。若多种综合因素叠加，则导致局部及全身抗菌力减退。不但容易发生感染，而且影响药物吸收，使疗效降低。引起病情反复发作和慢性化。上述存在的不易纠正的局部及整体因素，构成了本病缠绵难愈的病理基础。因此只有对病因进行个体化分析，才能抓住关键，减少治疗的盲目性。

2　区分时序，阻断病邪

一般而言，尿路感染属于中医“淋证”范畴。关于淋证的基本病机，通常概括为湿热毒邪蕴结，膀胱气化失职，水道不利。在病变的不同阶段，由于患者脏腑气血阴阳的偏盛偏衰，形成了不同的类型[7-8]。复杂性尿路感染疾病转归的特殊性，则在于虚实错杂常常贯穿于疾病发生发展的始终。因此，分析病理重点，区分病程时序，才能有效的控制病情，减少复发。

引起尿路感染急性发作的直接原因是病原微生物入侵。急性发作阶段的对症治疗，是以清除病理因素，阻断病邪深入为首务。复杂性尿路感染之所以难治，多与内有蕴毒相关。依照中医审证求因的原则，毒邪既是一种对人体脏腑经络、气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物化生的具有缠绵难愈、深重难治特点的病理产物。因此，在进一步提高中医药治疗难治性疾病疗效的探索中，“从毒论治”已拓展为重要的治疗思路。

毒邪的不同致病特点形成了“毒损肾络”的不同证候表现。其中，在多种慢性肾脏病的辨析中，源于感染性因素对机体的损伤者，须注意外源性致病毒邪的作用。在病程迁延反复和慢性化阶段，注意内源性毒邪的影响，是把握病情进展的关键环节。

近年困扰临床的难题是致病菌分布的改变和耐药菌株的产生。属于复杂性病因的中老年患者或院内获得性尿路感染，源于克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等细菌感染以及真菌、衣原体（女性的急性尿道综合征）等的比例明显增加。这些细菌耐药性强，甚至呈多重耐药，经典的抗炎治疗常常难以遏止病情。部分体质衰弱或长期卧床的老年病人，还可由各种非尿路致病菌或条件致病菌导致严重的尿路感染。这一趋势的出现除有不易纠正的复杂因素外，主要与滥用抗菌药物使致病菌分布发生改变和诱导耐药性产生有关。

依据中医证候分类，无论是上尿路还是下尿路感染，在急性发作期多属于湿毒瘀热蓄于下焦。常规治疗重在清利解毒、泄化瘀热，许多清热解毒、清热利湿药亦被证实具有抑菌及清除毒性物质的作用。这些药物既可促使吞噬细胞数量增加，又可显著提高吞噬功能，故其抗感染的机制可能与增强机体免疫能力密切相关。

根据中药药理学原理，临床组方思路并非是某药治某菌简单的“对号入座”，也不应以某单味中药与抗生素比较其“抗炎”效力，其疗效主要是体现在科学配伍产生的协同作用。治疗尿路感染，祛邪药物宜选择偏于入下焦和兼入于血分之品，如白花蛇舌草、重楼、败酱草、马齿苋、生地榆、土贝母、半枝莲、凤尾草、白头翁、土茯苓、银花、红藤等。保证适当的剂量和疗程，力求病灶部位达到足够的药物浓度。同时，不主张大队苦寒或渗利，以免损伤脾胃，干扰治疗及增加肾毒性。相关临床研究结果表明，较之单纯使用抗生素常规治疗（总有效率87.50%），联合运用曹师遣方用药思路所制中药汤剂可有效提高治疗效果（总有效率93.75%）、且临床症状及尿常规、菌尿、尿沉渣计数等理化检查结果改善皆显著优于单纯抗生素治疗[9]。

3　病程迁延，以调求平

导致本病迁延难愈的原因，除了细菌毒力的强弱，菌株是否耐药，更取决于病人整体状况。因此应重视全身状况对局部病灶的影响。

临床所见，患有全身性疾病如糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫病、长期卧床、长期使用肾上腺皮质激素的中老年患者，是复杂性尿路感染的高发人群[10]。他们均已反复用药，辗转治疗，更为疲乏无力、纳少腹胀、腰膝酸软等脾肾亏虚、正气不足所困扰，临床医师选择抗菌药物的空间很小。积极治疗基础病，根据病程阶段予以通补结合，配合扶正培本，其疗效常会优于单纯拘执于“抗菌消炎”。由此证实全身状况对局部病灶的影响。临床显示，在慢性阶段，患者虽无细菌学检查阳性指征，但肾内持续存在菌体抗原，并导致肾脏局部免疫反应和炎症细胞浸润，显示免疫病理损伤是这一阶段的主要病理变化，机体免疫能力低下是导致病变持续存在的内在基础。因此，在病程迁延阶段，虚损证候往往会普遍存在，包括致病因素所引起的器官结构损伤和功能障碍，以及脏腑组织继发性病理改变。补益法即是临床针对这些虚损性疾病，运用具有补益作用的方药，通过调整人体气血、阴阳，达到扶助正气，消除虚弱的治疗方法。即祛邪扶正，通补兼施，平调阴阳，补虚不留邪，祛邪不伤正。如脾肾亏虚证候明显者，酌加白术、茯苓、当归、牛膝、菟丝子、杜仲、寄生、金樱子等味。补肾健脾与祛邪之法相配合，则症状明显改善，有利于菌尿转阴。目前已证实，许多扶正培本中药对人体免疫功能具有调节作用，包括增强黏膜屏障作用，提高吞噬细胞功能，清除抗原，减少抗体沉积，抑制细胞因子产生等，从而能够减轻免疫病理损伤。

本病毕竟属于虚实错杂，纯虚者少，多数情况下适宜采用清补法、平补法和调补法。同时，在病情相对稳定阶段，中药治疗需要注意守方。当症状消失，后期亦应巩固，以保证适当的剂量和疗程，力求病灶部位达到足够的药物浓度。如果症状稍缓，即行停药，或朝方夕改，则致病情迁延反复。

临床举隅：李某，男，53岁，主诉尿频尿痛反复发作1年余。症见：下腹不适，少腹拘急，烦渴口苦，尿液黄赤浑浊，大便尚调，舌红，苔薄黄微腻，脉滑数。尿常规示：白细胞+，潜血+，白细胞5～7/HP，红细胞2～4/HP，双肾叩击痛阴性。曹师谓之湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，当属热淋，故治以清热利湿通淋为主，然迁延日久，湿热久留而成瘀滞，尚需兼以活血。方予金银花20 g，连翘10 g，土茯苓15 g清热解毒；冬葵子15 g，白花蛇舌草30 g通利下焦；萆薢15 g，石菖蒲30 g分清泌浊；泽兰20 g，生地榆30 g凉血散瘀止血；另予瞿麦10 g导热下行，苦寒泄降。患者服药2周后复诊，临床症状显著好转，略感排尿不舒，口干引饮。尿常规示：白细胞±。原方去冬葵子、红藤、生地榆，酌加赤芍15 g，萹蓄15 g，继服2周后，复查尿常规阴性，后随访3月未再复发。

[1]陈楠,陈晓农.复杂性尿路感染的诊断与治疗[J].中华全科医师杂志,2012,4(9):522-523.

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[9]欧阳斌.益气养阴活血清利法治疗慢性泌尿系感染48例临床观察[J].天津中医药,2008,25(4):289-291.

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（收稿：2015-01-16修回：2015-03-06）

（责任编辑张亚强）