足坏疽创面处理的临床体会

2015-01-22张玉

中国中西医结合外科杂志 2015年3期

关键词：坏疽肉芽换药

张玉

足坏疽创面处理的临床体会

张玉

糖尿病足；创面；外治疗法；穴位

糖尿病足已成为糖尿病患者致残和能力丧失的主要原因。其发展快、程度高、花费大、后果严重，我国糖尿病足的截肢率高达30%左右[1]。我院2009年9月—2011年9月收治36例，采用中西医结合治疗方法，取得满意效果，报道如下。

1　资料方法

1.1临床资料本组36例，男24例，女12例；年龄38～74岁，平均51岁。Wagner分级Ⅱ级11例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。病程3 d～2.5年，平均1.5月。空腹血糖平均（12.6±3.5）mmol/L，糖化血红蛋白平均（8.3±1.6）%，ABI平均（0.60±0.13）。诱因：烫伤2例，自发性足大疱破损4例，创伤（磨损、挤压、碰撞、搔抓、修脚等）22例，胼胝4例，皮肤皲裂，脚癣感染2例，无明显原因2例。

1.2治疗方法口服降糖药和或皮下胰岛素联合，血糖大于20 mmol/L应用胰岛素泵强化降糖，其中胰岛素泵治疗5例。合并酮症3例，纠酮治疗后均给予合理降糖治疗。伴有创面周围红肿热痛及有脓性分泌物者，应用广谱抗生素，通常先选用一代或三代头孢菌素类。伴有大量脓性分泌物及恶臭者，联合替硝唑。后根据伤口分泌物培养改为药敏感之抗生素。应用中药制剂如疏血通、血栓通、丹红注射液等活血化瘀或凯时、丁咯地尔等，抗凝、解聚、改善下肢循环。小牛血去蛋白提取物或甲钴胺等营养周围神经治疗。以上两组液分别静脉滴注，1次/d，14 d为1个疗程。间隔7 d进行下1个疗程，共治疗2个疗程。配合双下肢穴位注射甲钴胺或山莨菪碱，取足三里、三阴交、阳凌泉、承山、解溪、委中、太冲，交替行穴位注射，14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。其他治疗包括降脂、降压、扩冠等。

感染部位较深、合并骨髓炎且伴高热者，及时打开创面至脓腔，充分引流。待炎症局限，红肿热痛减轻，局麻或神经阻滞麻醉下清创。创面大而深、坏死肌腱筋膜裸露、死骨及坏死组织难以脱落，或脓腔引流不畅者，采用祛腐清创术。按照先远端后近端、由外向内先清除疏松的，后清除牢固的坏死组织[2]，至正常组织边缘时为止。合并骨髓炎者，剔除坏死骨及周围骨膜筋膜。如有坏死肌腱，沿肌腱走行方向切开，剔除坏死肌腱，或在坏死肌腱近端距正常肌腱约l cm处剪断，切勿过度牵拉，以免肌腱回缩再引发感染。足底筋膜坏死尽量清除干净，防止其蔓延。创面大、坏死组织软化但难以脱落者，采用蚕食法，每次根据坏死组织多少，分批逐步清除，以不出血或略出血、无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜和肌腱组织。如坏死组织面积较大或难以脱落，或部位较深，应用糜蛋白酶粉针剂外用，一次换药1～2支。炎症局限、创面可见坏死组织大部分脱落肉芽生长时，应用中药生肌橡皮膏换药外敷以祛腐生肌。周围组织红肿但未破溃处，采用箍围疗法外敷如意金黄膏。肉芽组织生长过盛，超出创面边缘平面，用高渗盐水纱布外敷或直接剪除。常规换药1次/d。

1.3疗效标准痊愈：肢端皮肤破溃、红肿消退，创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；无渗出或趾端坏疽溃疡经换药、清创后创面愈合。显效：疼痛消失或减轻，坏疽疮面渐行缩小，坏死组织大部分脱落，渗液减少，新生肉芽新鲜覆盖创面；生长良好。无效：肢端创面情况改善不理想，创面无明显变化或扩大，渗出液无减少或增多，临床症状好转不明显，坏疽无好转或逐渐加重。

2　结果

经2疗程治疗，本组36例中，治愈28例（77.8%），显效6例（16.7%），无效2例（5.5%）。截趾1例，截趾率2.8%。总有效率94.4%。

3　讨论

糖尿病足坏疽与糖尿病神经病变、周围血管病变、感染因素密切相关，需要全身综合治疗与积极的局部处理相结合。控制血糖，调整糖代谢是本病治疗的基础，因为机体的长期高糖状态，使胶原蛋白与葡萄糖进行非酶促的结合，从而形成糖基化终末产物，其释放出肿瘤坏死因子、胶原酶、白介素Ⅰ等，导致富含胶原蛋白的肌腱变性坏死。并激活组织内的醛糖还原酶，使山梨醇含量增多，引起肌腱水肿、变性。血管病变是糖尿病坏疽发生的病理基础，血小板聚集性增高、血黏度增高、血流缓慢，易发生微血栓，最终造成局部组织缺血、缺氧甚至坏死[3]。

本组应用多种方法抗凝解聚，改善下肢循环。山莨菪碱穴位注射，促进下肢血流。感觉神经病变是糖尿病足的重要致病因素，研究表明，大约60%～70%的糖尿病人有神经病变[4]。甲钴胺可刺激神经细胞内轴浆蛋白质合成，使轴突受损区域再生，修复损伤的髓鞘，从而改善糖尿病病人的神经传导速度。穴位注射发挥了针刺和药液对经络的双重刺激作用，诸穴合用，达到舒经通络、调气行血、调理阴阳平衡之效[5]。研究表明，足坏疽常以2～3种需氧、厌氧菌的混合感染为主[6]。广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合应用，起到了良好的抗炎效果。局部伤口应用中西医结合方法，清创换药相结合。及时切开引流特别是有脓腔和蜂窝组织炎者，以防止炎症扩散。切开后注意患肢的体位，有利于脓液自然排出。清除创面坏死组织需要特别注意，李竞教授研究发现，凡是覆盖坏死组织的创面在其脱净前不能生长肉芽组织。即“腐祛肌生，肌生皮长”[7]。《医宗金鉴》所提：“腐者，坏肉也……腐不去则新不生，盖以腐能浸淫好肉也……”。所谓“蚕食疗法”即创面坏死组织不要一次性清除，而采取逐步清除的方法。因为糖尿病足创面由于缺血的原因，肉芽上皮不能生长的很快，我们采取“祛腐生肌”的方法，随着创面血循环的改善，坏死组织逐渐脱落，新生肉芽上皮随之生长。

肉芽生长期，应用中药生肌象皮膏换药。其抗感染作用不是直接抑菌，而是提高机体的免疫功能。即祖国医学说的“偎脓长肉”。其“脓液”与西医所指的脓有本质区别，是一种来自于局部微血管的营养液，富含免疫活性细胞和免疫活性因子，可以有效地调节创面组织细胞的功能，促进白细胞的吞噬作用，刺激创面肉芽组织与上皮生长[8]。生肌象皮膏功效为祛腐生肌，拔毒长肉。促进局部的气血通畅，增强了防御能力，使创面脓液渗出增多，载邪外出，达到促进创面生长目的[9]。金黄膏（天津市中医药大学第一附属医院生产）外用伤口周围，起到活血散瘀，清热解毒消肿止痛作用[10]。总之，中西医结合方法治疗足坏疽，标本兼治，明显提高了治愈率，降低了截肢率。

[1]陆再英，钟南山．内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：387-395.

[2]何力刚，周涛．缺血性肢体疼痛与镇痛[M].北京：人民军医出版社，2001：323-325.

[3]Criqui MH.Peripheral arterial disease-epidemiological aspects [J].Vase Med 2001，6[Suppl-1]：3-7.

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[5]徐波.穴位注射治疗糖尿病周围神经病变 [J].湖北中医杂志，2010，32(1)：71.

[6]王军，贾建东，鲍家伟，等.糖尿病足坏疽的细菌学调查[J].中国中西医结合外科杂志，2000,6（4）:244-246.

[7]曹津晶，魏振东，李竞.“祛腐生肌法”辨证治疗与不辨证治疗实验性皮肤溃疡的对比观察[J].天津中医，1991，1（2）：38-41.

[8]郭悦，张杨，孙晓雷，等.生肌象皮膏对糖尿病大鼠伴肌腱损伤溃疡创面的修复作用[J].中国中西医结合外科杂志，2011,17（6）：590-592.

[9]张影.王文武.小议中医外治法[J].中国医药指南，2011,9(8)：8-10.

[10]付华松.消散箍围治疗外科疮疡40例[J].四川中医，2001，19（2）：61.

（收稿：2014-12-10修回：2015-04-26）

（责任编辑李兰青）