子宫腺肌症病灶剔除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗的疗效及妊娠结局

王贺，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳110004）

子宫腺肌症病灶剔除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗的疗效及妊娠结局

王贺，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳110004）

Efficacy and Pregnancy Outcome of Lesion Resection Surgery Plus Gonadotropin-releasing Hormone AgonistCombination Therapy for the TreatmentofUterine Adenomyma

分析子宫腺肌症病灶剔除术及术后联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗的临床疗效及妊娠结局。子宫腺肌症病灶切除术后辅以GnRH-a治疗，可改善患者的预后，是否能够提高妊娠率仍需进一步研究。

子宫腺肌症；病灶切除术；促性腺激素释放激素激动剂

子宫腺肌症是由具有生长功能的子宫内膜腺体和间质在多种致病因素的作用下侵入子宫肌层的一种良性病变，以经量过多、经期延长、继发性痛经渐进性加重为主要临床表现［1］。近年来子宫腺肌症的发病率有明显上升趋势，子宫切除术是治疗子宫腺肌症的有效方法。但随着生育年龄妇女的腺肌症发病率增加，人们对保留生育功能的要求越来越强烈［2］，针对此类保留生育功能的患者，帮助提高他们的生育能力是临床医生面临的巨大挑战。随着促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）在临床的广泛应用，其在子宫腺肌症非手术治疗及术后药物辅助治疗等方面的作用日渐受到重视，目前病灶剔除术联合术后药物治疗子宫腺肌症已广泛应用于临床。本研究收集我院因子宫腺肌症行病灶剔除术的108例患者的相关临床资料，进行回顾性分析，报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年8月至2011年12月因子宫腺肌症（瘤）于中国医科大学附属盛京医院行病灶剔除术的患者共108例。纳入标准：（1）年龄25～49岁，未采取避孕措施、有正常性生活1年未能受孕；（2）月经规则，有正常排卵周期，丈夫精液检查在正常范围内；（3）既往无子宫内膜异位症病史，无卵巢和输卵管切除手术史，无盆腔炎症病史；（4）术后病理证实为子宫腺肌症（瘤）。根据治疗方法不同将其分为治疗组与对照组。其中行子宫腺肌症病灶剔除术联合术后GnRH-a治疗的患者48例（治疗组），单纯行子宫腺肌症病灶剔除术的患者60例（对照组）。具有生育要求患者40例，无生育要求患者68例；行开腹病灶剔除术60例，行腹腔镜病灶剔除术48例；经量过多患者48例；具有不同程度继发性痛经患者92例。2组患者一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

治疗组术后于第1次月经来潮第3～4天行GnRH-a治疗，每隔28 d注射1次，根据患者病情及术后恢复情况，共注射2～6次。其中治疗组行开腹病灶剔除术14例，腹腔镜病灶剔除术34例；对照组行开腹病灶剔除术16例，腹腔镜病灶剔除术44例。治疗后随访2组的月经改善情况、痛经改善情况、术后妊娠情况及复发情况，以评价2组的疗效差异。其中痛经按照视觉模拟评分法［3］进行，治疗后疼痛评分降为0为疼痛消失；评分较术前降低为疼痛缓解；评分与术前相同或增加为无效；痛经加重或经血过多为加重。手术治疗后病灶缩小或消失以及症状缓解后术后随访1年以内再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，判定为复发。

1.3 统计学方法

2 结果

2组手术过程均顺利，术中无脏器损伤等并发症发生。治疗组术后痛经改善情况、月经量相较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。治疗组16例患者有生育要求，4例（25.0%）患者在随访期内成功自然妊娠且过程顺利，其中2例患者同时合并卵巢巧克力囊肿；对照组24例患者具有生育要求，仅2例（8.3%）患者通过辅助生殖技术受孕成功，且这2例患者不合并卵巢巧克力囊肿，妊娠情况差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，治疗组患者在随访期间内有8例患者复发，而对照组有28例患者复发，多因随访期间痛经不缓解且持续，复查超声明确腺肌症（瘤）复发，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

子宫腺肌症是因子宫肌层被异位的子宫内膜浸润，在周期性激素改变的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，不但可以引起子宫增大、宫腔和盆腹腔内环境的改变，还会导致卵母细胞质量下降，影响正常受精、发育及着床［4］。此外，血清及腹腔液中的细胞因子、免疫因子都异常增多，也是其导致不孕的因素。可以认为，子宫腺肌症患者盆腔局部微环境的特点对生殖过程的各个环节，包括精子的质量和活动力、卵泡的正常发育和排卵及拾卵、配子在输卵管内的运输、受精、胚胎的质量、子宫内膜的容受性以及胚胎植入、黄体功能等多方面都有不同程度的负面影响［5～7］，严重削弱女性的生殖能力。

子宫腺肌症多以痛经、月经过多、不孕等为主要表现，是一种性激素依赖性疾病［8］，其复发率同子宫内膜异位症，即与年龄、手术方式以及术后是否用药有关［9］。GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，可高效结合GnRH受体，通过负反馈作用抑制卵巢分泌黄体生成素和卵泡雌激素，造成体内持续的低雌激素状态［10］，其目前已普遍应用于前列腺癌、性早熟、子宫内膜异位症、子宫腺肌症和子宫平滑肌瘤［11］。文献报道GnRH-a能长时间消除雌激素对子宫腺肌症的刺激，抑制并缩小子宫腺肌症病灶，且对腹腔液的各种细胞及免疫因子具有一定的抑制作用，从而改善腹腔内环境，提高子宫内膜对胚胎的容受性，有利于卵母细胞的成熟和发育［12］，可以治疗或预防子宫腺肌症复发［13］，也可以明显的改善痛经等临床症状，并增加妊娠机会。

子宫腺肌症病灶剔除术后联合GnRH-a能明显提高子宫腺肌症的临床疗效，改善患者预后质量［14］。本研究中，治疗组术后痛经改善情况、月经量改善情况相较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），也证实了子宫腺肌症病灶剔除术后联合GnRH-a能够提高子宫腺肌症的临床疗效，并且改善患者的预后。

卵巢巧克力囊肿也与女性不孕密切相关，巧克力囊肿患者中约有50%伴发不孕，而25%～35%不孕症是由巧克力囊肿造成的［15］。本研究中治疗组有2例患者同时合并巧克力囊肿，经过腹腔镜手术及药物治疗后成功自然受孕，说明腹腔镜手术联合GnRH-a能够改善子宫腺肌症合并巧克力囊肿患者的生育能力。且有报道GnRH-a治疗子宫腺肌症合并不孕症有效［16］，但因样本数太少不足以进行统计分析，仍需要大宗病例的研究证实。Fedele等［17］和Wang等［18］的研究都得出子宫腺肌症手术治疗可以改善不孕患者妊娠结局的结论（受孕率高达70%），但他们也发现，手术治疗后子宫腺肌症患者无论是否辅助药物治疗均易出现早产和子宫破裂，术后妊娠风险不容忽视。另外，对照组中患者通过选择辅助生殖技术成功受孕，在一定程度上提示针对此类特别具有生育要求的患者，选择合适的辅助受孕技术对于改善结局至关重要，但这也同样需要进行进一步的研究证实。

另外，复发患者多因随访期间痛经不缓解且持续，经复查超声确诊子宫腺肌症复发。单纯子宫腺肌症病灶剔除术治疗子宫腺肌症的术后复发率为40%左右［19］，子宫腺肌症病灶剔除术后联合GnRH-a治疗子宫腺肌症术后复发率国内报道不一，约12%，相对于单纯子宫腺肌症病灶剔除术复发率明显降低。本研究中，治疗组有8例患者在随访期间内复发，复发率为16.7%；而对照组有28例患者复发，复发率为46.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），但由于样本量较小、随访时间短暂等因素，仍需要进一步的临床研究证实。

［1］夏恩兰，马宁，于丹，等.囊性子宫腺肌病四例报告及文献复习［J］.中华临床医师杂志：电子版，2010，4（9）：181-183.

［2］Farquhar C，Brosens I.Medical and surgical management of adenomyosis［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynecol，2006，20（4）：603-616.

［3］李金芯，洛若愚，廖仕翀，等.病灶切除术联合药物治疗子宫腺肌症89例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27（3）：207-211.

［4］曹文丽，叶玲玲，索永善，等.子宫内膜异位症不孕妇女腹腔液对精子运动及穿卵的影响［J］.中国优生与遗传杂志，2010，18（5）：119-120.

［5］Asby TC，Huang T，Nakayama RT.The effect of peritoneal fluid from patients with endometriosis on human sperm function in vitro［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，174（2）：1779-1785.

［6］Yao YQ，Yeung WS，Ho PC.Human follicular fluid inhibits the binding of human spermatozoa to zona pellucida in vitro［J］.Human Reprod，1996，11（12）：2674-2680.

［7］Mekaru K，Asato K，Masamoto H，et al.Effects of early endometriosis on IVF-ET outcomes［J］.Front Biosci（Elite Ed），2013，1（5）：720-724.

［8］李亚里.子宫腺肌病不孕患者的病因及治疗选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（9）：662-665.

［9］陈盼，张颐，庞晓燕.288例子宫内膜异位症患者临床及预后分析［J］.中国医科大学学报，2010，39（7）：564-567.

［10］Mo Y，Peng P，Zhou R，et al.Regulation of gonadotropin-releasing hormone（GnRH）receptor-I expression in the pituitary and ovary by a GnRH agonist and antagonist［J］.Reprod Sci，2010，17（1）：68-77.

［11］Grigoriadis C，Papaconstantinou E，Mellou A，et al.Clinicopathological changes of uterine leiomyomas after GnRH agonist therapy［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（2）：191-204.

［12］Silva PD，Perkins HE，Schauberger CW.Live birth after treatment of severe adenomyosis with a gonadotropin-releasing hormone agonist［J］.Fertil Steril，1994，61（1）：171-172.

［13］赵彩霞，刘鑫，刘淑杰，等.病灶局部切除术配合皮下埋植炔诺酮治疗子宫腺肌症的临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（36）：5826-5827.

［14］丁月红.单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病［J］.当代医学，2013，19（9）：39-41.

［15］D’Hooghe TM，Debrock S，Hill JA，et al.Endometriosis and subfertility：is the relationship resolved［J］.Semin Reprod Med，2003，21（2）：243-253.

［16］黄雪坤，尚慧玲，张四友，等.促性腺激素释放激素激动剂联合监测排卵治疗子宫腺肌症合并不孕症的疗效观察［J］.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（11）：3326-3328.

［17］Fedele L，Bianchi S，Zanotti F，et al.Fertility after conservative surgery for adenomyomas［J］.Hum Reprod，1993，8（10）：1708-1710.

［18］Wang PH，Liu WM，Fuh JL，et al.Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma［J］.Fertility and Sterility，2009，92（3）：876-885.

［19］朱军义.单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的疗效观察［J］.临床医学，2013，33（8）：86-87.

（编辑 陈 姜）

R711.71

A

0258-4646（2015）01-0081-03

王贺（1987-），女，硕士研究生.

杨清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

：2014-09-12

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