致死性双支梗死综合征1例

陈少源，金键

• 病例报告 •

致死性双支梗死综合征1例

陈少源，金键

1 临床资料

患者，男性，43岁，主因“突发胸痛3 h”于2015年1月28日急诊入院。否认高血压、糖尿病病史；既往右肾外伤性切除术后10年；吸烟20年，约20支/天。入院查体：BP 85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），神志清，稍烦躁，四肢肢端稍冰凉、苍白、桡动脉、足背动脉搏动减弱。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，肺底吸气末可闻及少量湿罗音。心界不大，心率79 次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。入院心电图（图1）示：窦性心律，V1～V3导联呈QS型，V1～V6导联ST上抬0.1～0.5 mv伴T波高尖。心电监护提示频发频发室早。实验室检查：肾小球滤过率（eGFR）63 ml/（min·1.73m2），血钾3.4 mmol/L，血常规、肝功、血糖正常，血脂：胆固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.8 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）0.6 mmol/L，三酰甘油1.9 mmol/L。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 室性早搏 心功能 Killip IV 级； ②右肾切除术后；③低钾血症。GRACE评分203分，院内死亡风险16%。

急诊予以阿司匹林片300 mg、替格瑞洛片180 mg、阿托伐他汀钙片40 mg顿服，口服3 g氯化钾后，行急诊冠状动脉（冠脉）介入治疗。术中同时穿刺右桡动脉和右股动脉。股动脉途径置入主动脉内球囊反搏（IABP）（图2）。桡动脉途径行冠脉造影（图3-图5），见左主干正常，前降支（LAD）近段发出后完全闭塞，回旋支（LCX）中段闭塞，右冠（RCA）多发斑块、最重狭窄约40%，RCA向LAD侧枝供血。术中对LAD、LCX行血栓抽吸+球囊扩张+支架置入（图6-图7），应用替罗非班20 ml，两支血流均恢复TIMI 3级。术中患者心功能继续恶化，血压最低达70/50 mmHg，肺部满布干湿啰音，心率110 次/min；频发室性早搏、室性心动过速，予以静脉多巴胺、阿拉明、可达龙、利尿等对症处理；患者血压85～90/45～50 mmHg，神清，肺部哮鸣音明显减少，湿罗音＞50%肺野，心率100 次/min，律齐，心音低。肢端皮温低、脉搏弱，急返病房治疗。

术后予以患者持续高流量面罩吸氧（12 L/min）血氧难以维持90%，考虑与心功能不全、肺水肿及感染有关，予无创呼吸机辅助通气（3 d）；持续IABP工作（5 d）；多巴胺最高使用至10 ug/（min·Kg）。术后继续强化抗血小板、调脂等冠心病治疗；利尿基础上逐步加用培哚普利、美托洛尔等；同时抗感染、对症治疗。完善检查：心肌坏死标志物（酶峰）：肌酸激酶同工酶（CKMB）＞80 ng/ml，肌钙蛋白（TNI）＞30 ng/ml；LDL-C 2.9 mmol/L，HDL-C 0.7 mmol/L；肾功无明显变化。心电图（图8）：窦性心律，心率64 次/min，V1～V5导联呈QS型，ST恢复至等电位，T波倒置。床边胸片示：沿双肺门渗出性病变，右下肺局部高密度影。补充诊断：肺部感染。床边心脏彩超：左房43 mm，

左室舒张内径51 mm，室间隔厚度 8 mm，左室射血分数（LVEF） 44%，见节段性左室壁运动减低，室壁运动不协调，二尖瓣轻度返流。住院2周，出院前复查心电图：窦律，心率71 次/min，V1～V5导联呈QS型，T波恢复自立。胸片回报双肺病灶吸收。随访1月，临床情况稳定。

2 讨论

急性心肌梗死临床多为单支冠脉的急性闭塞，或可伴有其他冠脉的病变或慢性闭塞，而两支冠脉同时急性闭塞少见，一旦出现多危及生命。2000年Hakim报告了世界上首例致死性双支梗死综合征--两支冠脉主要血管同时闭塞导致的AMI[1]，认为吸烟、LDL-C为其主要危险因素。本文报导该例患者也存在上述相同危险因素。

双支梗死综合征文献报导以男性居多，以LAD和RCA同时受累居多。50%以上的患者存在长期吸烟史，另部分患者与血液系统本身异常、吸毒等因素相关；且50%患者合并心源性休克[2]。两支血管同时急性闭塞原因可能为：①继发于栓塞：如心房纤颤（房颤）致血栓脱落至冠脉；②血栓移位：如左主干病变血栓在血流冲击下堵塞至LAD和LCX，或单支血管原发闭塞血栓逐步蔓延至另一支开口；③多处斑块不稳定导致多处血栓形成。本例患者，既往无房颤病史，冠脉造影未见左主干明显病变，考虑为第三种情况可能性大。术后即刻胸片提示右下肺感染灶，推测该患者基本病因可能为炎症诱发斑块不稳定继发破裂血栓形成；而炎症与冠脉斑块稳定性也是目前临床研究的热点之一[3]。病理检查发现急性冠脉综合征患者可存在多处不稳定斑块[4]；可能为双支梗死综合征病理机制之一。

双支梗死综合征临床凶险，实际发生率估测应远高于文献报导，部分患者可能出现猝死未就医及明确诊断。近期北京的一项调查提示70%的居民不知晓心肌梗塞需溶栓或介入治疗，而急性心梗患者能够接受急诊介入治疗者约5%。本例患者发病3 h就医且能抢救成功，与快速介入治疗再通血管、再灌注心肌有关，也与抢救及时和应用IABP、辅助呼吸通气等措施有关，其中一个重要因素是RCA存在明显侧枝供血LAD，使患者更好耐受两支冠脉的急性闭塞。

此例患者冠脉病变处理并不复杂，主要是临床情况非常不稳定，导致治疗困难。需注意的是部分医师只注意到一支血管的急性闭塞，往往忽略其它血管同时闭塞，错过治疗时机。我们的经验是：强调时间就是心肌，尽快完成心肌的再灌注治疗；重视临床心电图、冠脉造影的判读；加强围手术期心肺支持和管理。

[1] Hakim J,Mehta A．The deadly double infarct syndrome treated by two-vessel primary angioplasty and stenting[J]. Invasive Cardiol,2000,12:29-33．

[2] 季福绥. 双支冠脉血管闭塞导致急性心肌梗死一例并文献复习[N]. 365心血管网, W035561.

[3] 陈少源,苏又苏. 急性冠状动脉综合征患者基质金属蛋白酶-9来源的研究[J]. 临床心血管病杂志,2011,27(6):439-41.

[4] Falk E. Multiple culprits in acute coronary syndromes: Systemic disease calling for systemic treatment[J]. Ital Heart,2000,1(12):835-8.

R542.22

A

1674-4055(2015)05-0700-02

2015-04-07）

（责任编辑：孙竹）

518052 深圳,广东医学院附属深圳南山医院心血管内科

陈少源,E-mail:moter2002@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.38