心血管急症的社区院前急救探讨

2015-01-22汪美红

中国循证心血管医学杂志 2015年5期

汪美红

• 综述 •

心血管急症的社区院前急救探讨

汪美红

资料显示，每年全世界约有1700万人死于心血管病。由于心血管急症发病急、病情危重，如果判断不准确、抢救不及时，发生猝死率极高。国外文献表明，急性心肌梗死30%～50%的死亡发生于院外，而院外死亡的50%又集中在发病的1小时内[1-3]。因此，心血管急症患者的早期救治尤为关键，特别是在有效“时间窗”内完成必要的紧急救治是挽救生命、提高预后的重要保障[4-6]。

国外医疗机构经过40多年的发展，已经形成较为完备的心血管急症急救体系和成熟的急救模式，建立了区域化ST段抬高型心肌梗死患者救治中心网络（RSRCs），ACC/ AHA/JCCM的STEMI指南要求经皮冠状动脉介入（PCI）的D2B时间低于90min，超过90min后每15min延迟伴随着院内死亡率风险的增加。但是，在美国也仅有不到50%的患者在90min内接受治疗，离预期目标还较远，所以ACC倡导组成D2B联盟，目标是使75%PCI患者的D2B时间≤90min。其中一个重要策略就是采用院前12导联心电图，并建立包含社区卫生服务的基层ST段抬高型心肌梗死救治中心网络（SRCs），提高院前急救人员对心肌梗死的诊断能力，缩短D2B时间，从而提高患者的生存率[7-9]。我国推行社区卫生服务体系以来，通过社区卫生服务站的医护人员深入社区进行逐门逐户的调查，收集了大量的心血管病患资料，但由于基层医疗机构缺乏熟悉心血管病综合防治的医生，无法进行大规模规范化、个体化的综合防治、教育和管理，患者得不到最佳的规范化综合防治管理，错失防治良机。北京市调查显示仅有1/3的STEMI 患者发病后选择EMS转运，全国调查显示只有39.5%的患者在出现症状时呼叫了急救服务，而其他患者则自行前往医院就医[10]。

我国社区卫生服务站点已经成为呼叫120出诊的主要来源，社区服务站所施以的现场紧急救护，称之为社区院前急救[11,12]。2010年北京市120院前急救成年患者病种中，心脑血管疾病急救患者已超过27.34%，仅次于创伤急救者，并呈现出随年龄增加而增加的趋势，在60岁以上老年人中已超过创伤，跃居急救病种分类的前两位[13]。高血压、冠心病、卒中、糖尿病是社区慢病管理的主要病种，开展心血管急症的社区院前急救有助于建立无缝的专业化的“心脏绿色通道”[4]。社区医生通过对社区居民的健康建档、慢病筛查、持续性健康管理和日常诊疗服务，熟悉患者的既往健康状态和生活习性，在患者发生心血管急症时，针对性强、时效性高，可以在急救“白金10分钟”、“黄金1小时”中发挥重要作用[14]。

1 社区院前急救典型案例

北京市海淀区清河社区卫生服务站2004年开始实施居民健康建档和慢病管理以来，管理心脑血管患者800余名，年平均处置心血管急症患者几十例。

病例1：社区居民马某，男性，58岁。参加慢病管理1年多，其家属曾参加本站组织的家庭急救培训。该患者有高血压病史10年，血压在150～160/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，糖尿病病史8年。治疗依从性较差，未规律服药。血压、血糖均未达标。超重体型，无吸烟、饮酒等不良嗜好。性格急躁，工作压力大，无家族遗传病史。经建档筛选，属于需重点管理的心脑血管事件极高危组。患者家属于2013年4月15日8:15通过“社区健康通”与社区医生联系，代诉患者7:00起床如厕后感乏力、胸闷、出汗，询问患者无胸痛，无呕吐、腹泻，自测血压90/65 mmHg，血糖9.8 mmol/L。根据对患者病史病情的了解及口诉的症状，社区医生初步考虑为“心脏急症”，即带领护士携便携式心电图仪、急救箱，5分钟内赶到患者家中，此时患者神志清楚，痛苦面容，血压80/60 mmHg，HR 88 次/分，随机血糖8.7 mmol/L，十二导联心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高0.1～0.7 mV”，考虑“下壁、后壁急性心肌梗死”，随即安抚患者嘱静卧，同时呼“120”，预“吸氧，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，嚼服阿司匹林300 mg”等处理，30分钟后救护转上级医院，入院心肌酶检查及冠脉造影均支持上述诊断，经急诊PCI处理后，病情好转，后进行规范化冠心病二级预防治疗。

病例2：社区居民岳某，男性，54岁。参加慢病管理2年多，该患者有高血压病史5年，治疗依从性较好，规律服药，血压达标，吸烟30多年，每日1～2包，属于吸烟行为干预对象，处于“采取戒烟行动”阶段，有高脂血症病史。患者于2013年8月12日14:00打麻将时感头晕、乏力，无胸痛、胸闷，自认为是血压升高，步行来门诊测血压。就诊时脸色苍白、全身大汗，查血压150/90 mmHg，HR 70次/分，根据患者病史、生活习惯及症状，考虑“心脏疾患”可能性大，急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、弓背向上抬高，Ⅰ、aVL深度下移，社区医生初步考虑为“下壁心肌梗死”，嘱静卧安抚，呼“120”，预“吸氧，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，嚼服阿司匹林300 mg，同时开通静脉通道，静脉泵入硝酸甘油”等处理，联系家属，30分钟后救护转上级医院，为上级医院实施急诊PCI争取了时间。

病例3：社区居民沈某，女性，65岁。参加慢病管理5年多，既往高血压病史20年，脑梗塞、糖尿病病史3年，肥胖体型。2014年1月21日因“头晕3天”在外院诊断“脑梗后遗症”，给予“马来酸桂哌齐特”、“疏血通”输液治疗，无不良反应，次日带药回本站输液。输液半小时后，突感不适，头晕、出汗，护士急呼当班医生，此时患者神志不清、无应答，脸色苍白，抽搐，血压为测不出、大动脉搏动消失，听不到心音，叹气样呼吸。初步考虑“心脏骤停”，即就地“平卧位”，停止输液，换“生理盐水”

静点、“肾上腺素”1 mg静注，心肺复苏、吸氧等处理，同时急呼“120”，2分钟后患者生命体征恢复，之后由120转送上级医院继续治疗。

2 心血管急症社区院前急救的优势

心脑血管疾病的生存链包括：早期识别求救、早期心肺复苏、早期电除颤和早期高级生命支持, 完善的社区急救医疗服务是院前心脏急症患者获得生存的最佳保障[15]。社区卫生服务站是城市卫生服务的基层组织，具有方便、可及、连续、综合的优势，通常是突发紧急状态的第一现场，参与院前急救工作，可在很大程度上弥补院前急救体系在时间和空间上的不足，社区卫生服务与院前急救体系的结合，对提高急危重患者的院前急救水平发挥重要作用[16]。

2.1 居民对社区医生的信任和依赖，是开展心血管急症社区院前急救的主要支撑心脑血管疾病的生存链环环相扣，任何一个环节的削弱，患者的生存率都会降低。患者及家属在发现胸痛、气短、意识障碍等心脑血管急症的早期征兆时, 一般会及时向社区医生求救，医生根据对患者健康状态的了解，在最短时间内作出准确判断和正确处置最为关键。北京市2008年推出的“社区健康通”服务项目，为社区医生和居民间建立了沟通纽带，将院前急救、医疗服务向前延伸，使急救医疗服务深入到居民家中[17]，病例中患者马某的家属就是本站培养的家庭保健员，在患者发生紧急状态时，就是通过“社区健康通”第一时间联系社区医生并进行有效交流，争取到院前急救的宝贵时间。

2.2 社区居民的健康建档和慢病管理，是实施心血管急症社区院前急救的技术基础心血管急症主要发生在患有高血压、高血脂、糖尿病史的病例。加强对慢病患者的管理，对降低心血管急症的发病率和病死率至关重要[18]。作者所在的社区卫生服务站作为北京市慢病管理试点站，从2004年开始实施社区居民健康建档和慢病管理，签约管理慢病患者达到数千人，对潜在高危患者进行筛查分类，提高了对心血管急症风险的预见性，每年实施心血管急症院前急救数十例。本文列举的3个案例都是本站签约管理的慢病患者，社区医生对他们的健康状况、生活习惯和性格特点都非常熟悉，在发生心血管急症时，能够快速做出判断，提高急救处置的针对性和有效性。患者马某以“胸闷及血压下降”为首发症状，起病较缓，地点在家，易导致临床医生的误诊和家属的忽视；岳某发病在夏季下午，天气较热，仅以出汗为首发症状，容易忽视和误诊；沈某在社区服务站中突发心脏骤停，由于社区医生的正确判断和及时处置，在最短时间内恢复了生命体征。

3 提高心血管急症社区院前急救能力的思考

3.1 建立“社区－急救－医院”急救模式，将社区卫生服务站纳入到心血管急症院前急救服务体系中我国院前急救服务主要采用的是“急救－医院”两级服务模式[16]。这种模式与社区居民感知心血管急症先兆时向社区医生咨询的社区医疗理念存在差距，另一方面，心脏、呼吸骤停（CPA）患者倒地1分钟之内救治概率90%，2分钟之内为60%，4分钟之内为40%，8分钟之内为20%，10分钟之后为0[4,19]，社区医生一般在5分钟内到达，而急救车平均到达现场时间均大于30分钟。有必要将社区卫生服务站纳入到心血管急症院前急救服务体系当中，以适应院前急救“社会性、时间性、独立性、风险性、随机性”的特点，有效地弥补急救资源的不足，提高救治质量。

3.2 将心血管急症院前急救与社区健康管理、全科医疗、健康教育等结合，提高心血管急症防治水平心血管病急症发展主要经历三个阶段：单纯不健康生活方式和心理亚健康阶段，生物学指标出现异常阶段和机体出现器质性病变阶段。社区医院采取健康教育、早期预防、危险因素控制和个体干预等措施，可有助于预防心血管病的发生和发展。发生心肌梗死、高血压、糖尿病、冠心病、卒中等危险因素时，实施危险因素控制、二级预防、康复治疗、心理辅导等治疗和干预手段可有效防止心肌梗死复发、促进患者康复，降低心血管病死率[20]。在社区卫生服务中，借鉴美国心脏协会（AHA）网站的心脏风险评估表（HARC）、欧洲心脏学会网站的心脏评分表（HEARTSCORE），建立心血管急症社区风险评估系统，对于提高心血管急症防治水平具有重要意义。

3.3 建立规范的心血管急症社区院前急救模式和急救流程，进一步提高心血管急症社区院前急救质量目前国内存在对于急性冠脉综合征（ACS）患者的救治随意性大，延误治疗或错误转诊等情况时有发生，缺乏急救有效性评估等问题，严重制约了心血管急症院前急救水平的提高[20]。随着《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的颁布，心血管急症的院前急救方案在全世界取得了较为一致的认可。严格依据指南进行院前干预，可有效提高患者治愈率和院前存活率。同时由于其可操作性较强，诊疗流程规范，依据推荐的诊疗流程可使院前治疗上的个体差异化减小。心血管急症的社区院前急救处置流程包括院前处置识别、初步院前急救、院前心电图、院前溶栓治疗、分诊和转运等方面的内容，对于怀疑心血管急症患者的初步措施包括立即给氧治疗、连续心电监护、建立静脉通路、阿司匹林、12导联心电图、硝酸甘油和吗啡。采用标准急救流程，可缩短再灌注时间，降低死亡率，研究表明，症状发作的最初1小时内给予溶栓治疗，死亡率可降低47%[21]。

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