曲美他嗪对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗围术期的疗效

周维伟，赵冰，刘淑满，杨春霞

• 论著 •

曲美他嗪对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗围术期的疗效

周维伟，赵冰，刘淑满，杨春霞

目的评估曲美他嗪对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期的影响。方法选取2013年12月～2014年11月顺义区医院住院并行冠状动脉介入治疗的不稳定型心绞痛患者79例，其中男性52例，女性27例，平均年龄（59.3±9.4）岁。入选者随机分为常规治疗组（40例）和曲美他嗪组（39例）。常规治疗组给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类等药物治疗，曲美他嗪组在常规药物治疗的基础上于PCI术前3 d口服曲美他嗪20 mg，3/日，术后继续服用。所有患者均于PCI术前、术后24h检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）变化情况。比较两组临床疗效。采用TIMI帧数（TFC）评估冠状动脉血流改善情况。结果常规治疗组PCI术后较术前CK、CK-MB和cTnT浓度升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与常规治疗组术后比较，曲美他嗪组CK、CK-MB和cTNT均降低，（102.52±30.40）U/L vs. （82.37±22.40）U/L、（19.52±3.49）U/L vs. （14.37±2.68）U/L、（0.13±0.12）ng/ml vs. （0.05±0.08）ng/ml，差异有统计学意义（P均＜0.05）。常规治疗组临床显效16例（40.0%），有效14例（35.0%），总有效率为75.0%；曲美他嗪组临床显效26例（66.7%），有效9例（23.1%），总有效率为89.7%，两组临床总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。曲美他嗪组前降支和回旋支的平均TFC值明显低于常规治疗组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。结论曲美他嗪可以抑制PCI围术期相关心肌损伤，且对冠状动脉血流储备具有较好的改善作用。

曲美他嗪；PCI；心肌保护；TIMI帧数

不稳定型心绞痛患者如稳定斑块演变为不稳定斑块，诱发斑块破裂继而形成血栓，导致心肌供血不足，最终可诱发急性心脏事件。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效改善狭窄冠状动脉，是目前治疗冠心病的首选方法。尽管大量临床研究旨在减少PCI过程中可能出现的不良事件，但手术过程中冠状动脉内皮损伤、血栓形成、部分心肌严重缺血及再灌注损伤仍不可避免。如何有效改善PCI围术期的心肌损伤及冠状

动脉血流，是目前临床治疗的重点和难点。

曲美他嗪为改善心肌能量代谢的新型药物，已有研究证实其可减少PCI相关的心肌损伤[1]。但其对PCI相关的冠状动脉血流改善情况研究较少。心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数（TIMI帧数，TFC）是一种简便、可重复、定量和客观测定冠状动脉血流速度的方法，不仅适用于急性心肌梗死患者，也可评估不稳定型心绞痛患者是否存在冠状动脉血流受损[2,3]。本研究旨在探讨曲美他嗪对不稳定型心绞痛患者PCI围术期的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2013年12月～2014年11月于顺义区医院住院并行冠状动脉介入治疗的不稳定型心绞痛患者79例，其中男性52例，女性27例，平均年龄（59.3±9.4）岁。入选标准：症状符合加拿大心脏学会（CCS）心绞痛分级Ⅱ～Ⅳ级的患者；经冠状动脉造影检查提示至少存在1处狭窄病变，且≥75%并于住院期间接受PCI治疗。排除标准：3个月内发生过急性心肌梗死，伴有严重肝、肾及呼吸系统功能衰竭，美国纽约心脏病学会（NYHA）Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭，需行冠状动脉搭桥及合并严重短期进展性疾病的患者。入选者随机分为常规治疗组（40例）和曲美他嗪组（39例）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法常规治疗组和曲美他嗪组均接受常规药物治疗和PCI治疗，常规药物治疗包括阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、他汀类药物、β受体阻滞剂等。曲美他嗪组在常规药物治疗的基础上于PCI术前3d开始口服曲美他（嗪瑞阳制药有限公司，批号13111503）20 mg，3/日。术后继续服用相同剂量。

1.2.2 冠状动脉介入治疗及TFC评估冠状动脉血流应用数字血管造影机，按Judkins法行冠状动脉造影。由两位有经验的医师对造影结果进行评估，评判冠状动脉狭窄程度，意见不一致时，协商达成共识。冠状动脉狭窄程度＞75%定义为狭窄并需行冠状动脉支架置入术。PCI术后TFC值评估时：前降支和回旋支选取“蜘蛛”位或右肝位，前降支远端标志位于远心端心尖“八”字样分叉处；回旋支远端标志是最远端钝缘支分叉处；右冠状动脉取左肩位，选第一后降支发出后左心室后支的第一个分支作为远端标志[4]。首帧：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始；末帧：造影剂进入远端分支血管并使特定的解剖标志显影。由两位介入医师分别计数首帧与末帧之间的帧数，测定靶血管平均值即TFC值。前降支的TIMI帧数除以1.7作为校正值（CTFC）。TIMI 帧数平均值（Mean TFC）为右冠状动脉的TFC值、回旋支的TFC值和前降支的CTFC值的平均值。

1.2.3 心肌损伤标志物检测及临床疗效评价所有患者均于PCI术前、术后24h抽取静脉血。采用全自动生化分析仪（罗氏公司）检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白T（cTnT），检测试剂由罗氏公司提供。PCI术后7d评估临床疗效，评判标准，显效：心绞痛完全消失或发作次数减少80%以上；有效：心绞痛发作次数减少50%以上；无效：心绞痛发作无明显减少，甚至加重。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分比表示，组间比较用χ2检验。定义P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较常规治疗组和曲美他嗪组的性别比、年龄、合并疾病、吸烟、冠状动脉病变情况比较，差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组PCI术前、术后心肌损伤标志物比较常规治疗组PCI术后较术前CK、CK-MB和cTnT浓度升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与常规治疗组术后比较，曲美他嗪组CK、CK-MB和cTNT均降低，（102.52±30.40）U/L vs. （82.37 ±22.40）U/L、（19.52±3.49）U/L vs. （14.37 ±2.68）U/L、（0.13±0.12）ng/ml vs. （0.05± 0.08）ng/ml，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者临床疗效比较常规治疗组临床显效16例（40.0%），有效14例（35.0%），总有效率为75.0%；曲美他嗪组临床显效26例（66.7%），有效9例（23.1%），总有效率为89.7%，两组临床总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者的TFC值比较曲美他嗪组前降支和回旋支的平均TFC值明显低于常规治疗组，差异具有统计学意义（P均＜0.05），右冠状动脉的TFC值低于常规治疗组，但差异无统计学意义（P=0.07）（表4）。

3 讨论

PCI改善冠状动脉血流和心肌供血，减少心脏事件的发生，改善预后。随着PCI技术、药物球囊、新支架材质和负载药物的不断研发，PCI手术的并发症已呈下降趋势。但操作过程中仍不可避免血管壁损伤和炎症反应，进而造成狭窄病变远端的微循环障碍、甚至微栓塞，引起心肌损伤标志物肌酸激酶或肌钙蛋白T增高，冠状动脉血流灌注受损[5]。因此，在PCI围术期应给予药物干预预防心肌损伤和缺血/再灌注损伤。

曲美他嗪的有效成分是[1-（2，3，4- 三甲基苯唑 - 哌嗪二氢盐酸盐）]，可激发线粒体内酶活性，改善心肌线粒体的能量代谢，从而保护心肌细胞的结构和活动，减少心肌缺血相关的损伤[6]。曲美他嗪还可减少游离脂肪酸的β氧化，乳酸生成，细胞膜脂质过氧化和钙超载等，最终改善三磷酸腺苷（ATP）依赖性离子泵功能，防止炎性细胞浸润，改善细胞水肿状态、凋亡及改善微循环状态等[7-9]。相关研究指出，曲美他嗪可减轻PCI相关的心肌损伤[10-13]。本研究结果显示，曲美他嗪组术后CK浓度虽有升高趋势，但明显低于常规治疗组水平，而CK-MB和cTnT浓度较术前相比无明显差异，PCI术后常规治疗组cTnT浓度较术前明显升高。心肌损伤的敏感性及特异性标志物为cTnT，其较CK和CK-MB具有更高的敏感性和特异性。在PCI术前口服常规剂量曲美他嗪，可显著减轻PCI围术期相关的心肌损伤，达到保护心肌的作用。

TFC是一种简便的、可重复性高的、定量的评估冠状动脉血流状态的方法[2]。既往研究证实，TFC多用于评估心肌梗死患者的冠状动脉血流灌注情况，其可预测心梗患者再灌注后的长期和短期预后情况[14,15]。近年来，国内外研究不断应用TFC评估急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、高血压及扩心病患者的冠状动脉血流灌注情况，以及药物治疗后的冠状动脉血流改善情况。扩张型心肌病患者的TFC与高峰摄血量有很好的相关性，其可用于评估该类患者的心功能和冠状动脉血流情况[16]。高血压患者的冠状动脉血流储备较非高血压患者出现明显受损，TFC可评估冠状动脉血流情况，用于早期指导药物治疗和预后随访[17]。最新研究显示，无冠状动脉狭窄的房颤患者三支血管的TFC数值明显升高，提示该类患者存在冠状动脉血流受损[18]。本研究表明，PCI术前给予不稳定型心绞痛患者常规剂量曲美他嗪治疗，前降支、回旋支、右冠状动脉和平均CTFC都显著低于常规治疗组，表明曲美他嗪可显著改善不稳定型心绞痛患者PCI相关的冠状动脉血流损伤。

综上所述，不稳定型心绞痛患者PCI术前口服常规剂量的曲美他嗪治疗，可显著降低PCI相关的心肌损伤，发挥其早期心肌保护作用；此外，曲美他嗪还可改善PCI相关的冠状动脉血流受损。但本研究存在局限性，入组患者病例数较少，时间较短，未对患者进行远期随访。

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Curative effect of trimetazidine during percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina pectoris

ZHOU Wei-wei*, ZHAO Bing, LIU Shu-man, YANG Chun-xia.*Department of Pharmacy, Hospital of Shunyi District, Beijing 100300, China.

ObjectiveTo review the influence of trimetazidine during percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with unstable angina pectoris (UAP).MethodsUAP patients (n=79, male 52, female 27 and average age=59.3±9.4) were chosen from Dec. 2013 to Nov. 2014. The patients were randomly divided into routine group (n=40) and trimetazidine group (n=39). The routine group was treated with aspirin, clopidogrel and statins, and trimetazidine group additionally with trimetazidine orally (20 mg, 3 times a day) 3 d before PCI and continuously after PCI. The changes of creatine kinase (CK), creatine kinase MB (CK-MB) and cardiac troponin T (cTnT) were detected in all patients before and 24 h after PCI. The curative effects were compared between 2 groups, and improvement of coronary artery flow was reviewed by using TIMI frame count (TFC).ResultsThe levels of CK, CK-MB and cTnT increased in routine group after PCI (all P＜0.05). Compared with routine group after PCI, the levels of CK [(102.52±30.40) U/L vs. (82.37±22.40) U/L], CK-MB [(19.52±3.49) U/L vs. (14.37±2.68) U/L] and cTnT [(0.13±0.12) ng/mL vs. (0.05±0.08) ng/mL] decreased in trimetazidine group (all P＜0.05). There were 16 cases (40%) with obvious curative effect, 14 (35%) with curative effect and the total effective rate was 75.0% in routine group. There were 26 cases (66.7%) with obvious curative effect, 9 (23.1%) with curative effect and the total effective rate was 89.7% in trimetazidine group (P＜0.05). The average TFC values of anterior descending branch and circumflex branch or coronary artery were significantly lower in trimetazidine group than those in routine group (all P＜0.05).ConclusionTrimetazidine can inhibit perioperative myocardial injury correlated to PCI, and improve coronary flow reserve.

Trimetazidine; Percutaneous coronary intervention; Myocardial protection; TIMI frame count

R816.2

A

1674-4055(2015)05-0666-03

2015-04-09）

（责任编辑：姚雪莉）

100300 北京,北京市顺义区医院药剂科

杨春霞,E-mail:yangcxhospital@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.25