急性右室心肌梗死1例

邢训颜，管琳，陈瑞丽( 山东中医药大学，济南5004;山东中医药大学附属医院)

急性右室心肌梗死1例

邢训颜1，管琳2，陈瑞丽2
( 1山东中医药大学，济南250014;2山东中医药大学附属医院)

患者男，44岁，因“剧烈活动1 h后出现胸闷、气短、黑曚”于2015年3月15日入院。入院前曾服速效救心丸，症状未缓解。查体: T 35.3℃，P 50 次/min，R 17次/min，BP 94/58 mmHg。神志清楚，肝略大，双下肢略浮肿。既往史:高血压史2年，血压150～160/85～100 mmHg;吸烟史30年，20支/d，就诊前1 d曾大量吸烟。实验室检查:血糖10.49 mmol/L，TG 2.13 mmol/L，LDL-C 5.16 mmol/L。入院后急查心电图示: HR 48次/min，室性早搏，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，Ⅲ、aVF导联起始见切迹，似有小Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无异常。2 h后复查心电图示:Ⅲ、aVF导联异常Q波，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，T波倒置，V3～6R导联呈QS型，ST段上抬0.05 ～0.1 mV，后壁导联正常。急查心肌酶示: CK 1 611 IU/L、CK-MB 196 IU/L，cTnI 11.21 μg/L;心脏彩超示:右室及左室下壁节段性室壁运动异常，左室充盈异常，主动脉瓣轻度关闭不全。冠状动脉(冠脉)造影检查示:右冠脉中段狭窄达99%。入院诊断:急性下壁、右室梗死。患者入院后给予低分子右旋糖酐200 mL补充血容量，肌注杜冷丁25 mg镇静止痛，静滴复方丹参注射液40 mg改善供血，极化液能量合剂1支营养心肌，并尽快行右冠脉中段支架植入术。术后口服华法林抗凝，口服硝苯地平缓释片、辛伐他汀严格控制血压及调节血脂，皮下注射胰岛素控制血糖，4 d后心肌酶、肌钙蛋白明显降低( CK 587 IU/L，CK-MB 87 IU/L，cTnI 1.21 μg/L) ;心电图示:Ⅲ、aVF导联异常Q波，T波倒置，右室V3～6R导联呈QS型，V3～6R导联ST段无明显上抬。多次复查心电图，图形无动态改变，病情逐渐恢复出院。

讨论:急性右心室心肌梗死是右冠脉近中段阻塞或由于左冠脉优势者旋支阻塞引起，与左室心肌梗死的预后和转归不同，心电图诊断有很重要的意义。常规12导联心电图通常无法诊断右室心肌梗死，因此容易造成右室心肌梗死的漏诊。本例患者心电图表现为下壁导联不典型心肌梗死改变，Ⅲ、aVF导联异常Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置逐渐加深，又逐渐变浅，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，加做右室导联，右室导联V3～6R呈QS型，V3～5R表现ST段上抬0.05～0.1 mV，并有ST-T动态改变。结合患者有心前区胸闷、胸痛症状，血压较前偏低，颈静脉充盈，但无呼吸困难及肺内啰音，怀疑为急性右室心肌梗死。心肌酶、肌钙蛋白均不同程度增高，有动态改变，与雷玉华等［1］诊断右室心肌梗死基本相符。因此，当常规12导联心电图下壁导联出现的典型或不典型波形改变，都应考虑急性右室心肌梗死的可能，并及时加做右室导联，同时行心肌酶学检查、心脏超声检查，以提高急性右室心肌梗死的诊断准确率。

参考文献:

［1］雷玉华，张长江，李田，等.急性右室心肌梗死心电图变化分析［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23( 3) : 267-268.

收稿日期:( 2015-05-15)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.047