新生儿外周中心静脉置管相关性感染危险因素logistic回归分析

李春华 易 阳 李 霞

(常州市儿童医院感染管理科 213003)

外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是重要救治技术，在新生儿重症监护病房(NICU)应用越来越广泛。而危重症新生儿是发生导管血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的高危人群，CRBSI是新生儿PICC的主要和最严重的并发症。据美国疾控中心报道，美国平均CRBSI感染率5.3/1000导管留置日，感染患者中死亡率为12% ～25%［1］。发展中国家NICU的CRBSI感染率2002～2004年为(7.8～18.5)/1000血管内置管日，平均为 12.5/1000导管留置日［2］。为监控和预防院内感染提供依据，实施防控对策。笔者对2009年05月01日～2013年12月31日我院150例新生儿重症监护病房施行PICC的的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年5月～2013年12月入住我院新生儿重症监护病房，施行PICC的150例患儿临床资料，其中男性115例、女性35例;住院时间6～179d，平均40d;胎龄(周):≤28周36例，＞28～32周68例，＞32周46例，最小为胎龄26周，最大为生后1月21天。出生体质量1000g～3100g(1325.32 ±312.02)，出生体质量≤1500g 114例，＞1500～＜2500g25例，≥2500g 11例;新生儿肺透明膜病22例，新生儿呼吸窘迫综合症100，颅内出血12例，重度窒息7例，坏死性小肠炎3例，高胆红素血症6例。治愈好转144例，其他6例。

1.2 资料收集方法 采用回顾性分析方法对病例逐一查阅并制作统一表格进行统计登记。

1.3 诊断标准 卫生部办公厅印发［2010］187号文件《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》中指出导管相关血流感染:是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.4 置管方法 PICC置管材料使用美国BD公司生产的1.9Fr单腔硅胶导管。操作方法按PICC穿刺置管操作规程进行［3］。准确测量患儿双臂围，预测导管置入长度，采取无菌技术操作，选择血管进行静脉穿刺后，将PICC导管沿导入鞘送入静脉，无菌敷料粘贴覆盖固定，经X线摄片证实导管尖端位置是否正确。我院PICC在新生儿无菌穿刺室进行。

1.4 感染率发生计算方法(1)与住院时间相关的医院感染发生率:感染例次/1000 NICU住院日。(2)导管相关血行感染率:导管相关血行感染/1000血管内导管日。

1.5 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析.计数资料采用Chi-square或Fisher确切概率法，计量资料采用两独立样本t检验。P＜0.0 5为差异有统计学意义。对资料进行单因素分析以确定PICC致血管内导管相关感染的危险因素，计算各危险因素的发病率及相对危险度和多因素Binary logistic回归分析，以确定PICC致血管内导管相关感染的独立危险因素。

2 结果

2.1 新生儿发生PICC相关血流感染情况 本组18例发生导管相关血流感染，外周静脉血培养阳性13例，导管末端血培养阳性5例。医院感染发生率为1.8/1000 NICU住院日，导管相关血流感染率为3.87/1000血管内置管日(18/4650)。

2.2 病原体分析 18例CRBSI中，获得病原学依据有16例，病原体以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性链球菌2例，华纳葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亚种1例。另7例分别为屎肠球菌2例、大肠埃希氏菌2例、鲍曼不动杆菌2例、阴沟肠杆菌1例。

表1 新生儿PICC置管发生导管相关血流感染胎儿--新生儿高危因素的单因素分析

≤28 31 5＞28～32 60 8＞32 41 5脐带异常(例)120 16是12 2羊水粪染(例)χ2=0.68 0.63 χ2=0.54 0.36否否123 15是9 3置管时间(x ± S，d) 23.81 ±8.54 25.12 ±9.03 T=1.21 0.021气管插管(例) χ2=2.32 0.056否79 8是53 10脐静脉置管(例)χ2=1.72 0.48否85 12是47 6呼吸窘迫综合症(例)χ2=4.32 0.042否32 5是100 13 5min Apgar评分≤7分(例)χ2=13.42 0.005否112 8是20 10

表2 新生儿PICC置管发生导管相关血流感染胎儿--新生儿高危因素的多因素分析(Binary logisti c回归分析)

3 讨论

3.1 在本研究中，医院感染发生率为1.8/1000 NICU住院日，导管相关血流感染率3.87/1000血管内置管日发生18例CRBSI中，其中培养出病原学16例，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占56.25%(9/16)包括表皮葡萄球菌4例，溶血性链球菌2例，华纳葡萄球菌2例，人葡萄球菌人亚种1例。另7例分别为屎肠球菌2例、大肠埃希氏菌2例、鲍曼不动杆菌2例、阴沟肠杆菌1例。未发现真菌。病原菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为主这与其他研究报道相似［3］。

3.2 通过单因素和多因素的分析发现，分娩时孕周小(胎龄 ≤32周)、出生体质量 ≤1500g、5min Apgar评分≤7分、置管时间、呼吸窘迫综合征与导管相关血流感染的发生相关，多因素分析表明分娩时孕周小、出生体质量低、置管时间、5min Apgar评分≤7分是PIC发生导管相关血流感染的独立危险因素。考虑患儿由于胎龄越小、出生体重越低，则其自身免疫力就越低，皮肤黏膜的屏障功能也更差。发生CRBSI的机会就越大。有学者前瞻性研究ICU新生儿院内感染的危险因素，结果表明出生体重＜1kg是新生儿院内感染的最大的危险因素［4、5］。

3.2 CRBSI发生的因素考虑有以下几方面:(1)免疫功能:体液免疫方面早产儿B细胞数量少，IgG水平低，细胞免疫方面早产儿细胞免疫应答低下，细胞因子合成少或受体表达不足，补体含量低吞噬细胞功能差，T细胞数量少。(2)生物屏障:早产儿角质层发育不成熟，呼吸道黏膜分泌型IgA缺乏，胃酸分泌少，均提示皮肤黏膜屏障功能薄弱，对病原菌高度易感。(3)胎龄和 出生体重:胎龄及出生体重越低，感染发生率越高。

3.4 有研究表明，置管时间越长，感染的机会越多，置管时间和多种侵入性操作为导管相关感染的危险因素［6］。中华医学会2007年制定的血《管内导管相关感染的预防与治疗指南》指出:置管21 d后感染的几率会大大增加。本研究CRI患儿 PICC时间平均25 d，非 CRI患儿平均23d，故治疗结束后应及时拔管，尽可能置管时间控制在21 d以内，一旦有临床感染症状或实验室的感染证据，也应尽早拔管。2002年美国CDC重新修订了预防和控制血管内装置相关性感染的操作指南，提出了控制感染的关键是洗手和无菌操作［7］

3.5 在临床中，同时应注意药物影响。有研究发现应用脂肪乳剂的剂量越大、时间越长，发生感染的几率就越大［8］。需严格掌握抗菌药物在新生儿预防用药、局部用药和联合用药的指征，控制抗菌药物的使用;在使用过程中应合理选择抗菌药物，减少多药耐药菌及真菌引起的二重感染的发，在临床中预防性使用抗生素来防治CRBSI无显著作用［9］。

可见，CRBSI发生与多因素有关，特别是与置管时间、出生体重、胎龄 ，5 min Apgar评分相关，同时临床应注意合理用药，降低院内感染的发生率，使PICC更加安全、有效，提高患儿的治愈率及预后。

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