导管相关感染的研究进展

尹萍

导管相关感染的研究进展

尹萍

本文在简单介绍导管相关感染基本概念、诊断标准的基础上，对导管相关感染的发生机制、预控措施等方面的研究成果进行了综述。文章认为，虽然研究工作已经取得了令人瞩目的成果，但仍有一些存在争议的问题未能解决，需要在下一步的工作中进行进一步的研究和讨论，以便为临床实践提供更好的指导与帮助。

导管相关感染；感染；导管相关血流感染；综述

近年来，各种留置导管(如动、静脉导管等)以其减轻患者痛苦，提高医务工作效率，留置时间较长等优势在临床实践中得到了非常广泛的应用，但是受各种主客观因素的影响，患者发生导管相关感染(catheter-related infection，CRI)的危险性也在不断增加[1].。CRI为长期置管患者各类并发症中比较常见的一类，相关研究表明，导管相关感染率约占其所有并发症的40%[2].。因此，明确CRI的诊断标准与危险因素，采取适当的预控手段减少CRI的发生，对于加速患者康复，保障患者身体健康无疑具有关键性的作用。为此，本文对导管置管期间CRI的相关因素以及防护进展综述如下。

1 导管相关感染的诊断标准

1.1 CRI定义所谓导管相关性感染，就是指患者置管局部出现的感染，全身感染，潜在感染，有临床症状的感染等[3].。其中，全身感染的问题较为严重，患者死亡率为12%～25%[4].。根据美国危重医学学会，美国感染病学会，美国议员流行病学会于2001年制定的《血管内导管相关感染处理指南》中的定义，包括以下三种情况：①导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CR-BSI)。②静脉炎(phlebitis)。③导管细菌定植(catheter colonization)[5-7].。

1.2 CRI诊断标准根据《血管内导管相关感染处理指南》中的定义，CRI的诊断标准为：①CR-BSI。配置血管内装置患者的真菌血症或菌血症，外周血标本阳性结果≥1次，无明显的其他感染源或患者有感染的临床表现，同时必须包括1次半定量或定量导管培养阳性，外周血培养，导管头端分离出的微生物相同(如导管血基因芯片测定和血培养的细菌相同，且伴有临床感染的症状与体征，也可归入导管相关血流感染的范畴)。②静脉炎。导管出口部位出现触痛，硬结或疼痛，发热，红斑。③导管细菌定植。导管腔或导管头端，皮下导管部分的半定量或定量培养阳性，微生物显著增长[8].。

其中，CR-BSI为导管相关感染中最为严重的一类，其诊断的金标准为导管样本培养[9].。根据2002年美国儿科学会制定的《血管内导管相关感染预防指南》，符合以下情况中的一种，即可诊断为CR-BSI：①导管血样本培养菌落数＞5倍外周静脉血培养的菌落数。②定量培养结果≥102 cfu/导管段，半定量培养结果≥15 cfu/导管段，同时伴有明显的全身和局部中度症状。③中心静脉血培养出现阳性结果的时间较外周静脉血培养早2 h以上[10].。

2 导管相关感染的发生机制

2.1 CR-BSI与导管细菌定植

2.1.1 导管留置时间，脂肪乳剂使用与导管阻塞Hampton等人综合评估了25个前瞻性研究，结果表明，导管留置时间过长是引起CR-BSI的重要危险因素。也有研究人员通过多元线性回归分析发现，导管留置时间与败血症的发生率呈正比关系，可能与患者年龄过大，日常护理不到位，无菌操作不严格，原发病本身影响等因素有关。另外，导管置入后数日，血液中的纤维蛋白会在导管表面逐渐沉积并形成一层纤维膜，为微生物提供良好的寄生环境，穿刺点局部皮肤的微生物经由导管向患者体内迁移，最终引起局部感染，严重时可引起患者全身感染[11].。

脂肪乳剂的使用会抑制中性粒细胞功能，同时为霉菌、细菌提供良好的生长环境。由于脂肪乳剂中含有大量溶质，因而极易引起堵管问题，一旦出现这类问题，导管的光滑性就会下降，在促进细菌停留和繁殖的同时提高CR-BSI以及导管细菌定植的发生率。

2.1.2 CR-BSI发生率与发生时间Safdar N等人的研究结果表明，住院患者导管相关感染的发生率约为2.5%[12].；Fong N I等人的前瞻性队列研究结果表明，CR-BSI的发生率(1.1～2.5)/1 000个导管留置日[13].；美国疾病控制中心(the Cnters for Disease Control and Prevention，CDC)报道称，美国CR-BSI的平均感染率为5.3/1 000导管留置日[14].。

在整个置管期内，CR-BSI均有发生的可能。Walshe LJ等人以351名癌症患者为对象，进行了CR-BSI前瞻性研究，结果表明，发生CR-BSI的患者共有26人(7.4%，2.5/1 000个导管留置日)，第一个星期发生CR-BSI的患者人数为9人(34%)，置管后第3周末发生CR-BSI的患者人数为12人(46%)[15].。

2.2 静脉炎

2.2.1 医务工作者操作技巧导管的置入对医务工作者操作技巧有一定的要求，在送管前，需要使用肝素生理盐水或生理盐水浸润导管，以达到充分润滑的作用；送管动作应轻柔，缓慢，均匀，在遭遇阻力时不可强行送管，以免对血管内膜造成损伤；置管结束后，需要对导管进行妥善固定，避免引起机械性静脉炎。置管应尽可能一次成功，否则静脉炎的发生率就会随着穿刺次数的增加而迅速上升。Loewenthal MR等人的前瞻性队列研究结果表明，1次置管成功的患者，静脉炎的发生率为4.05‰，而≥2次置管成功的患者，静脉炎的发生率则提升至20‰[16].。

2.2.2 穿刺部位选择穿刺部位是静脉炎的重要诱发因素之一，黄石群等人的研究结果表明，选择肘窝上4横指处作为穿刺点，静脉炎的发生率显著低于肘窝下2横指处(即常规穿刺点)(P＜0.05)；另外，肘部静脉的选择也会在一定程度上影响静脉炎的发生率，尹红梅等人的研究结果表明，选择头静脉，贵要静脉的静脉炎发生率分别为45.1%和2.2%[17].。

3 导管相关感染的预防措施

3.1 皮肤准备若患者局部毛发较多，应尽可能采用剪除而非剃除的方式进行清理，原因在于剃除容易引起患者皮肤损伤，在诱发局部感染的同时增加导管相关性血流感染的发生率。皮肤消毒应采用专用消毒剂，消毒剂类型的选择应建立在对消毒剂的质量，适应范围，有效浓度等因素进行充分考量的基础之上。美国静脉输液协会(INS)推荐的皮肤消毒剂包括2%的碘酊，70%的酒精，碘伏，2%的葡萄糖洗必太等[18].。

3.2 医务人员准备采用科学、合理的方式留置中心静脉导管有利于降低感染问题的发生率，一般来说，医护人员应注意以下要求：提高自身穿刺技术水平，最大程度减少穿刺损伤；严格遵守无菌操作规程；对导管种类，插管位置进行合理选择，操作应尽可能在外部环境可控的情况下进行；实现无菌屏障的最大化；消毒、铺巾操作结束后应对手套进行更换；对导管、局部皮肤残留的血液进行彻底清理；选用透明或半透明敷料，以便日后对穿刺部位进行观察等。

3.3 导管选择静脉导管包括中心静脉导管，外周浅静脉导管，不同导管的留置时间往往存在差异，并且需要根据患者实际情况，疗程，输入药物类型对静脉导管进行针对性选择。例如，在输入药物的刺激性较小，输液时间相对较短的情况下，可选择套管针；在输入药物的刺激性较强且需要长时间输液的情况下，则应留置外周置入的中心静脉导管[19].。

3.4 导管维护与留置时间三通接头无需加盖；采用间歇给药的输液管每隔24 h应更换一次；采用连续给药的输液管及配套装置每隔72 h应更换一次；肝素帽在摘下、破损或使用时间达7 d后需要进行一次更换，其中，正压肝素帽应于抽血后立即更换；输注脂肪乳，TPN的输液管24 h更换一次；血流动力学监测系统96 h更换一次；输血或成分血所涉及的输血管采用每隔4 h或每单位更换一次[20].。

在患者病情允许的情况下，应尽可能缩短导管的留置时间；导管留置期间除了应采取有效措施提升患者抵抗力外，也应做好对患者感染征兆的细心观察，以便及时发现和解决问题，必要时可根据医嘱进行抗菌药物的全身应用。

4 展望

随着导管置管技术的不断成熟以及对CRI发生机制与预控措施的深入研究，很多新的理论和措施被用于临床实践，在减少CRI发生率，保障患者健康方面发挥了积极的作用。但是就目前的实际情况来看，中外研究者在部分问题上依然存在争议，需要在下一步工作中不断学习CRI的相关理论和知识，积极寻找控制CRI的有效途径，为减轻患者痛苦，提高护理质量，降低医疗费用作出更多贡献。

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This paper briefly introduces the basic concepts of catheter-related infections and diagnostic criteria，then summarizes the research results about the mechanism and pre-control measures of catheter-related infections.The paper holds the idea that although the research has made remarkable achievements，there are still some issues in dispute unresolved，which need further research and discussion in the next phase of work in order to provide better guidance and help for clinical practice.

Catheter-related infections；Infections；Catheter-related blood stream infection；Summarize

2014-10-28)

1005-619X(2015)03-0234-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.004

116013沈阳军区大连疗养院桃源疗养区