膕窝囊肿的研究进展

王增平 薛文 刘林

膕窝囊肿又称贝克氏囊肿[1-2]，多见于中老年人，男性多于女性，在所有可能发生囊性变中最常见[3]，多位于腓肠肌腱和半腱肌肌腹内侧弯处，经股骨内髁后方约4～24 mm 的水平状裂口与膝关节腔相通[4]。此裂口在小孩中不存在，但随年龄增长而逐渐增大，且完整性递减。有学者认为此裂口在胚胎时即形成。Rauschning[5]观察到，无裂隙处组织变薄，仅是滑膜组织，即贝克尔最初的假设[1]。

一、解剖学基础及发病机制

囊肿形成，通常是液体流过撕裂的半月板后形成致密纤维组织。关节造影剂灌注试验发现，腓肠肌半腱肌囊与膝关节囊之间的通道有助于液体在两者间流动。同时，类似关节阀机制说明，液体在两者间是单向流动的，即从膝关节囊流向膕窝囊。关节内测压发现，类风湿性关节炎患者明显高于正常人；虽然有穿刺会增加关节内压的报道，但有学者认为穿刺有助于降低关节内压，挤压会增加关节内压。液体在膕窝内逐渐积聚使内压很高，但不能流出也证明了单向阀门机制的存在[6-7]。也有学者认为腓肠肌腱和半腱肌腱相互作用所产生的压力将裂口压开形成功能性阀门机制[8]。膝关节囊内过多的液体通过裂隙进入膕窝囊以维持膝关节囊内压的稳定，导致膕窝囊内高压，虽然囊内液体可通过内层物质被吸收，但游离体和纤维碎片不能吸收水分，因此引起膕窝囊内高密度固态性物质的积聚[9]。

一项成人无症状性膕窝囊肿研究，4.7%～37% 的病例可以得到确诊。Seil 等[10]找到了与膝关节腔相通的腓肠肌半腱肌囊，而不是病理学中的“囊”。据报道，儿童患病率为 6.3%，仅次于成人关节内病变的发病率。Sansone等[11]发现 94% 的发病与关节内病变有关，以半月板损伤最常见。另一研究证实，炎症与膕窝囊肿的发病有关，在145 例 180 个膕窝囊肿中，50.6% 为骨关节炎[12]，20.6%为类风湿性关节炎，13.9% 为痛风，7.8% 为血清阴性脊椎关节病，7.2% 为骨关节病[13]。

二、临床表现

儿童膕窝囊肿通常在体检时被发现，家长及孩子偶尔也可发现囊肿[14-16]，15 岁以前常无症状，也不与膝关节腔相通，囊肿与关节内病变或其它阴性或阳性关节病无联系，多数情况下是局部刺激使腓肠肌半腱肌囊扩张[17-18]。如果膝关节周围出现肿块，应积极行成像或诊断性检查。

成人膕窝囊肿发病初期对膝关节功能影响不大，仅有膕窝不适或胀感，可有下肢乏力感，当囊肿增大至一定程度可影响膝关节屈伸活动[19]。通常，病史和查体与物理检查结果一致。体格检查可见囊肿位于膕窝内侧，但事实上许多囊肿位于膝关节后内侧[20]，通常为圆形、光滑、有波动感，在扩张时有紧绷感；囊肿在膝关节屈曲放松后全面扩张，即“富歇标志”[21]，是腓肠肌和半腱肌松弛的作用。在 B 超诊断为膕窝囊肿的患者中，仅极少数有阳性体征。膕窝囊肿应与膕动脉瘤、膕窝淋巴囊肿、膕窝脓肿、神经鞘瘤、深静脉血栓形成、半月板囊肿等鉴别。

由于囊肿位置和大小，可压迫膝关节后组织，如压迫膕动脉或静脉可引起缺血和血栓，压迫胫骨或腓总神经可致周围神经病变。膕窝囊肿常表现为慢性持续性疼痛[22]，但囊肿破裂进入软组织则表现为急性疼痛，囊肿破裂常伴小腿胀痛。然而，小腿胀痛也可为深静脉血栓和血栓性浅静脉炎所致[18,23]。临床工作中，当务之急是如何排除深静脉血栓。

假性血栓性静脉炎与深静脉血栓及血栓性浅静脉炎的症状很相似，但为囊肿破裂所致。在无症状性膕窝囊肿破裂引起的小腿胀痛中，有 2%～6% 的患者疑诊为深静脉血栓，也可为深静脉血栓和假性血栓性静脉炎同时发生，但可能性很小。小腿、内踝或足背颜色改变或瘀斑是囊肿破裂后血液沿滑膜向下流动所致。须注意的是，若把囊肿破裂诊断为深静脉血栓，给予抗凝药，可加重出血，最终可引起骨筋膜室综合征[15]，相反，此时不能抗凝治疗。若炎性关节病性囊肿破裂，液体经解剖间隙流向周围组织并刺激周围组织，小腿皮肤出现刺激症状[24]。通常，血清阴性关节病和类风湿性关节病囊肿破裂导致小腿疼痛肿胀的可能性大。炎性病变性囊肿破裂的发病率高于退行性病变。破裂囊肿的治疗以并发症为主，若没有并发症则以保守治疗为主，如肢体抬高和压迫[15]。

三、诊断成像技术

可用于膕窝囊肿诊断的影像学技术有多种，其中 X 线片最简单，但它所供信息有限。然而，其在关节囊松弛、骨性关节炎、炎性关节病等的诊断中有重要价值。关节摄影术也常用于膕窝囊肿的诊断，缺点是操作有创及造影剂“外漏”[25]。注射造影剂使膝关节内压增加，使液体向腓肠肌半腱肌囊流动，可使原来正常的囊扩张，因此可能会误诊为膕窝囊肿。关节摄像技术研究发现，把关节摄像诊断为膕窝囊肿的患者，再次超声扫描时发现两者的诊断结果不一致[26]，还发现，关节摄影时膕窝囊肿比超声诊断体积大。另外，关节摄像不但有创，且有射线暴露。

因此，超声在囊肿的诊断中迅速发展，并替代了关节摄像术。超声的优点为动态观察、便宜、无创、无辐射。超声表现为单方无回声或低回声，超声不仅能显示囊肿的位置、大小、形态及内部回声，还能清楚显示囊肿与关节腔及周围组织的关系[27]。三维超声利用一系列二维成像结合体积测量软件，自动准确测量囊肿体积。超声能迅速、准确测量囊肿体积，可增加对膕窝囊肿跟踪的有效性。然而，超声对关节内病变不太敏感[28-30]。

核磁是诊断膝关节周围肿块的金标准。MRI 不但能诊断囊性、良性膕窝囊肿的单方性，还能分辨解剖结构与周围组织的联系及鉴别诊断[15]，MRI 也为无创、无辐射。在核磁 T1加权像，膕窝囊肿表现为低密度信号团块样结构[21]。核磁最大优点是能通过轴向成像观察与关节相通的充满液体的囊颈间的关系。

在诊断方式选择时，需要考虑到的是，MRI 比摄像技术和超声昂贵，但为金标准。超声容易进行诊断及鉴别诊断，且价格便宜，为国内首选的辅助检查手段。

四、治疗及预后

膕窝囊肿有多种治疗方式，主要取决于病因及相关条件。保守治疗或仅支持治疗可使症状消失[30]，若效果欠佳，微创和侵袭性手术亦可选择。

超声引导下穿刺皮质醇注射是一种危险小、成功率高的治疗膝关节骨性关节炎并膕窝囊肿的好方法[31-32]。Acebes 等[33]对膝关节骨性关节炎并膕窝囊肿患者行囊肿穿刺注射治疗后 4 周，膝关节疼痛、肿胀等症状明显改善，体积明显减小。

另一方式是直接将皮质醇注入囊内。有研究依患者症状，将其分为简单组和复杂组，后者约占 25%，均行超声引导下关节穿刺注射治疗，术后 1 周、1、6 个月复查，6 个月时，囊肿体积较术前明显减小，症状完全缓解；复发的 6 例均为复杂性，因关节内间隔或碎片，增加穿刺注射难度，从而影响手术疗效[34]。膕窝囊肿术前分期可更好地指导治疗方式的选择，因为复杂性囊肿关节内穿刺注射疗法长期效果不佳[19]。

有学者在对关节腔内注射和囊内注射后随访发现：术后 2、4、8 周，两组患者囊肿体积均有所减小，在随访中未见增大。然而，在 4、8 周时囊肿内注射患者囊肿直径和囊壁比关节内注射者明显减小[35-36]。由此可见，虽然两种方式对膝关节骨性关节炎并膕窝囊肿均有效，但囊肿内注射更能减少囊肿体积。

将刺激性物质注入囊肿内，即硬化剂疗法[37-38]，亦是一种治疗膕窝囊肿的好方法。乙醇、苯酚、四环素和链霉素均可用在硬化疗法中[25]，亦可用于半月板撕裂和复发症状性膕窝囊肿，注射后 7 个月，囊肿体积明显减小。虽然能取得积极的效果，但其安全性及有效性尚缺乏大宗病例研究。虽然保守和微创能够治疗大部分膕窝囊肿，但对少数囊肿，关节镜技术无疑是最优选择。开放性手术要在膕窝区行 S 形或 Z 形切口[25]，复发率高。

手术治疗症状性膕窝囊肿的目的是消除症状、解除关节内病变、减少慢性积液。有学者提出，简单消除积液后囊肿可自愈[27]。

另有学者认为，膕窝囊肿的最好治疗方法是封闭关节间通道[28]。22 例通过后内侧通道行关节镜下封闭膕窝囊肿间的通道治疗，术后 2 年的随访结果显示，64% 的患者囊肿消失，27% 囊肿体积减小，9% 囊肿持续，96% 症状明显改善。关节镜手术优于开放手术，在治疗膕窝囊肿及相关疾病中取得了良好效果，关节镜技术是微创，风险低[39-42]，其直接切除关节内病变和囊肿，有助于早期康复。

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