原发性肝癌射频消融术后疗效的影像学评价

殷 伟，兰永树

（泸州医学院附属医院放射科，四川 泸州 646000）

原发性肝癌射频消融术后疗效的影像学评价

殷 伟，兰永树

（泸州医学院附属医院放射科，四川 泸州 646000）

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是原发性肝癌最有潜力的微创治疗方法之一。肝癌RFA后疗效的评价对进一步治疗措施的制订至关重要，而影像学是最有价值的评价方法。而超声是最简便易行的检查方式，随着超声造影的发展，其价值也显著提高；MSCT增强扫描以其扫描速度快、准确率高的优势成为最常用的检查方法；MRI具有很高的软组织分辨力，对治疗后肿瘤残留及复发的敏感性更高；PET-CT是目前肝癌RFA后疗效最新评价手段，有关方法的研究将会成为该领域的研究热点。DSA检查是RFA后评价的金标准，虽然其敏感度和准确性更高，但属于有创性检查，不适合常规随访。

肝肿瘤；射频消融术；诊断显像

原发性肝癌在我国属于常见病、多发病。据统计全世界每年新发病的肝癌约45%在中国大陆，仅15%～25%有手术指征，手术切除率20%～30%，5年存活率可达25%～39%［1-2］。手术治疗的难以实施，使得微创治疗快速发展，其中包括TACE、经皮酒精注射（percutaneoous ethanol injection，PEI）治疗、热盐水注射治疗和乙酸注射治疗，以及射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、间质性激光凝固治疗（interstitial photocoagulation，ILP）、微波凝固治疗和外科冷冻治疗［3］。在这些新型微创治疗中，RFA被认为是治疗肝脏原发及继发性恶性肿瘤的有效微创手术方法［4］。本文对RFA术后影像学评价方法作一综述。

1 RFA治疗后影像学检查方法

1.1 超声检查 常规超声可观察病灶位置、大小、形态、回声、血流及腹腔积液的情况等，常用于引导肝癌射频治疗，其中普通灰阶超声由于其易得性和价廉性，得到广泛应用，且易于进行电极针穿刺和放置［5］。但这种方法无法确定射频治疗是否顺利，且因随防时间长和操作的随机性及客观性导致对比性降低，不能鉴别残留有活性的肿瘤组织和坏死组织，也不能确切反映RFA后实际烧灼范围及肿瘤坏死程度［6］。有报道［7］称彩色多普勒超声对肝癌局部RFA治疗后的效果评价帮助有限。近年来增强超声的快速发展，对RFA治疗后肿瘤残留及复发的诊断有了更明显的帮助，具有较强的临床实用性［8］。

1.2 CT检查 CT引导下经皮穿刺定位准确，术前CT平扫检查可清晰显示肿瘤的大小、部位、密度及肿瘤与肝脏大血管和肝内胆管的解剖关系，以选定肿瘤最佳穿刺层面，准确标记定位点，并将穿刺针准确导入病灶中心，确保穿刺成功。术中CT监测能保证灼烧区在计划范围内。术后随访，CT不仅能直观反映术后肿瘤的变化情况，还能将任意2次随访结果在形态、解剖及功能方面进行精确对比。近年来随着低剂量CT技术的发展，CT引导下穿刺在临床上已得到广泛应用。

1.2.1 CT平扫联合增强扫描 CT平扫能显示不同区域密度的变化，了解病灶在肝内的转移情况，但不能更直观地反映肿瘤的血流供应及残留情况。因此，单一的CT平扫不常用于RFA术后随访，可用在CT增强扫描前观察病灶强化的程度，判断肿瘤是否残留或复发。

CT因其扫描速度快、准确率上升、对比度高的特点成为最广泛的随访方法。为了便于观察病灶内细微变化及空间位置关系，可对扫描图像进行图像后处理获得肝脏及肿瘤组织的二维及三维图像［9］。目前对RFA后CT检查时间和复查频率仍无公认的标准。RFA后1个月行第1次CT增强扫描，以后每3个月1次是较为谨慎和常用的随访方案［10］，但也有研究坚持在RFA后24 h内行常规CT扫描，也有学者认为可取消第7、10个月的随访［11］。

1.2.2 经动脉间接门静脉造影CT（CT arterial portography，CTAP）联合CTA检查 CTAP联合肝动脉造影CT是一种将侵袭性检查和非侵袭性检查相结合的介入诊断方法，研究肝脏病灶血流动力学的变化，其检查肝内小病灶的敏感性和特异性明显优于常规CT［12］。但CTAP联合CTA需行肠系膜上动脉和肝动脉插管，患者难以接受，不能作为临床常规检查。1.2.3 CT灌注成像（CTPI） CTPI在显示形态变化的同时反映肝脏血流动力学变化，可通过定量分析来评价RFA术后肝动脉及门静脉微血管灌注指数，准确反映术后肿瘤新生血管的程度，以判断肿瘤是否消融完全或复发［13］。RFA后，病灶周边出现高肝动脉灌注及低门静脉灌注是肿瘤复发的表现［14］。张翔等［15］研究表明，CTPI在术后早期具有较好的敏感性，能弥补CT增强扫描的鉴别盲点，但对肝癌的研究尚处起步阶段，还需新技术的突破和大量数据软件的开发［16］。而肝脏双重血供的特点较复杂，限制了CTPI在原发性肝癌术后疗效评价中的应用。

1.3 MRI检查 MRI有良好的解剖结构显示能力和很好的软组织分辨力，对肿瘤坏死程度、新动脉血供、微小新病灶的检出也优于CT［18-19］。另外，MRI还适用于碘对比剂过敏者。最常用的MRI序列仍是T1WI、T2WI及Gd-DTPA动态多期增强扫描。近年来随着MRI软硬件的进步和新序列的开发，如增强3D扫描、DWI及超快速多动脉期扫描等技术，使MRI对早期肿瘤复发的诊断更加敏感。Lin等［17］研究表明，MRI对RFA后即时疗效评价极为重要，可避免短时间内的再次手术。

目前，肝脏MRI灌注成像临床上多用于肝硬化早期诊断、肝癌与肝转移瘤的鉴别及肝移植后血管并发症的监测。PWI技术的扫描序列、对比剂种类、剂量、速率、最佳扫描时机等的选择有待进一步探讨，国内外关于肝脏MRI灌注成像运用于肝癌术后评价的报道也较少。

1.4 PET-CT检查 PET-CT是将PET与CT融为一体的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝占位的代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶精确解剖定位和病灶动态血供定性。2种图像融合既可精确定位，又可定性，同时PET可定量研究肿瘤的浓聚程度。18F-FDG PET-CT显像有助于诊断肝脏恶性肿瘤介入治疗后传统影像学不能明确的肝内复发和新发转移病灶［20］。对比剂增强PET-CT是PET与CT的强强联合，使得PET-CT技术在特定疾病检查中由二线进入一线，成为首选诊断工具［21］。

1.5 DSA检查 DSA是目前评价RFA疗效最有价值的监测手段。DSA以动脉期、门脉期发现肿瘤染色及肿瘤血管判断残留或复发。同时，还可观察动静脉瘘、门静脉-肝静脉分流的存在及血管相关的解剖变化［22］。DSA的另一重要价值是寻找残留肿瘤在栓塞后形成的新生侧支血管，为彻底栓塞肿瘤血供提供下一步治疗依据［21］。但其有创性，不宜作为常规随访手段。

2 RFA后影像学表现

RFA后原发性肝癌转归：完全消融；肿瘤部分残留或肿瘤局部复发；肝内其他部位癌灶的再发；肝外转移。

2.1 超声表现 完全消融的原发性肝癌灶在常规超声中常呈混杂回声影，很难区分肿瘤残余部分及坏死区，而超声造影的出现为这种鉴别提供了可能。残留肿瘤随对比剂的注入出现快速增强，而坏死区则无增强。而RFA后炎性反应带与残留灶同样表现为完整的环形增强，形态有助于与肿瘤残留及复发相鉴别。肝内远处再发癌灶的超声表现与原发性肝癌相似，均为早期动脉性增强及对比剂的迅速廓清。目前，彩色多普勒超声仅能初步评估病灶的数量、位置、大小及回声变化，对低流速血流检出的敏感性较低，不能确切反映RFA后实际灼烧范围及肿瘤坏死的程度［23］。

2.2 CT表现 肝癌在RFA治疗后的不同转归及在不同随访时间窗的CT增强扫描表现也不尽相同。

射频消融完全的病灶平扫时常显示为低密度灶，其内部可出现略高及混杂密度影，提示为治疗后出血、坏死等［21］。另外，为达到彻底消融的效果，消融范围常包括病灶本身及其周围0.5～1 cm范围内的正常组织，因为＜5 mm的射频边缘是残留病灶复发的独立危险因素［24］。因此，很多报道［25］在 RFA治疗早期（2周内）瘤灶均有较明显的扩大，此为正常现象，不是肿瘤生长增大。病灶增大的可能原因：①RFA的消融范围超过病灶 0.5～1 cm；②瘤灶及其周围组织凝固坏死后发生细胞内及细胞外水肿；③高热导致坏死区周围组织产生水肿反应，淋巴淤积及胆汁淤积。上述区域可无强化，但也常表现为病灶边缘的环状强化区。Toshiaki等［11，26］研究表明，由于病灶边缘的炎性反应带不可能在短期内消散，RFA即刻与1周后CT强化的评价无差异。

CT增强扫描消融区病灶动脉期出现局限性强化表现，门静脉期及延时期密度减低的病灶都应提示肿瘤的残存与复发，其特点为病灶某一局部区域出现异常强化结节，常不规则。应与短期随访中病灶周边出现的强化进行区分，这有可能是消融病灶周围组织反应性充血所造成，常表现为病灶周围完整的环状强化，增强厚度均匀，像是“封套”包绕病灶。另外，反应性充血在增强的门脉期和延时期表现为等或高密度，而肿瘤复发的病灶延时期通常为低密度［27］。由此可见，RFA术后的反应性充血会对术后评价带来一定的困难，但炎性反应带通常在1个月甚至更长的时间后会消退，因此，RFA术后1～3个月内的CT检查尤为重要［9］。

RFA术后肝内远处再发癌灶其CT增强表现与原发性肝癌相似，仍为典型动脉期明显强化，门脉期和延时期对比剂迅速退出的“快进快出”特征。

2.3 MRI表现 完全消融的病灶在常规平扫MRI上常呈典型的3层同心圆改变：①第1层：T1WI和T2WI均呈高信号；②第2层：T1WI和T2WI均呈低信号；③第3层：在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号［27］。而这3层所对应的病理改变分别为射频后瘤内出血或凝固的蛋白质、消融后的肿瘤组织和消融后的肿瘤周围炎性反应带。随着时间改变这3层结构的信号可能发生：①1个月内T1WI内层的中央区呈高或稍高信号，静脉注射对比剂后中央区无强化，而外层的长T1长T2信号区呈环行强化。②术后1～3个月，T1WI病灶中央呈等或低信号，外层呈低信号；DWI和T2WI病灶中央呈高信号或稍高信号，外层呈低信号或不规则的环形稍高信号，病灶无强化。③术后6个月随访T1WI、T2WI均呈低信号，无强化［17，28］。

如肿瘤出现残留和复发，则通常在消融灶边缘出现局限性和结节状增强灶，与CT表现相似。射频后所产生的炎性反应带及治疗中由于动静脉分流而造成的环形或楔形强化带，仍需使用3D动态增强扫描进行鉴别；结合DWI序列，可通过肿瘤与炎性反应带中水分子弥散状况的不同将二者区分。肝内远处再发癌灶的MRI表现同原发性肝癌的表现。

2.4 PET-CT表现 RFA术后早期，炎性反应轻微，无明显组织再生，此时行PET-CT可准确反映肿瘤残存情况［23］。Veit等［29］研究显示，残留组织的SUV值（7.7～10.5）大于炎症反应或再生组织（3.5～4.8）。肿瘤的残留和复发表现为消融区内外局灶性、结节状、偏心性放射性核素浓聚。18F-FDG PET-CT显像可作为早期发现肿瘤复发的重要方法［30-31］。

3 RFA后影像学检查手段的选择

常规超声和超声造影、CT平扫和增强扫描、MRI平扫和增强扫描，以及PET-CT和DSA均可用于RFA术后疗效评价。但任何一种检查方法都有局限性。在随访检查中，常规超声宜作为初检手段，如有可疑肿瘤残留或复发，可选择超声造影或CT增强扫描。超声造影对单发可疑病灶的诊断有一定优势，如需对病灶全方位及全肝进行检查，需行CT增强扫描，绝大多数病灶均可得出可靠结论。若少数病灶（如术后早期复发或残留灶）仍无法确定性质，可选择MRI多动脉期增强扫描及DWI等序列进一步确诊。DSA、CTAP联合CTA，在病情稳定患者中可发挥很好的效果，虽然其敏感度和准确性更高，但均属有创性检查，不适合常规随访。PET-CT较其他检查有明显优势，不仅能更敏感的发现肿瘤残留与复发，同时还可指导下一步治疗，但由于费用昂贵及放射性核素对人体和公共环境污染等因素的限制，未能成为常规检查。

由于炎性反应带常在1个月甚至更长时间消散，因此RFA术后第1、3个月的2次随访检查中可确定RFA是否成功，如出现可疑病灶，需立即检查以确定是否需要再行RFA，若随访病灶大小均无变化，也无增强反应，可将随访间隔改为3个月，病灶边缘出现提示性复发征象时，则需缩短随访间隔时间。

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2015-01-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.036

兰永树，E-mail：lyblue2008@aliyun.cn。