颈部外伤患者气管切开术后的护理

薛林红

颈部外伤患者气管切开术后的护理

薛林红

颈部外伤常伴有颈部血管、神经、舌体和下颌骨的损伤，并累及咽喉、气管和食管，易造成窒息和大出血、休克，病死率高，且因伤口与口腔相通，易发生感染［1］。气管切开术是抢救颈部外伤，维持呼吸道通畅的急救手术。做好气管切开术后的护理对颈部外伤的救治及康复起到了至关重要的作用。近年来本院收治了因各种原因引起的颈部外伤需行气管切开术的患者20例，经急救、手术和术后护理，取得了满意的效果。现就相关术后护理报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组为2008年5月至2013年5月的颈部外伤行气管切开术的20例患者病例资料。其中男15例，女5例；年龄19～55岁，平均31.5岁。其中交通事故8例、工伤2例、体育运动中致伤1例、刀砍伤4例、电线切割伤3例、颈刎伤2例。其中闭合性颈外伤2例、开放性颈外伤18例。闭合性颈外伤患者虽皮肤无伤口，但均发生呼吸困难，术中见气管离断，甲状软骨有不同程度受损，其中1例伴有喉返神经损伤。开放性颈外伤，皆有不同程度气管离断，并有颈部、面部、头皮等处受伤，出血较多。其中喉结处外翻，不能开口发音，呼吸时气体及分泌物自裂口进出5例，伴有休克4例，伴有喉返神经损伤1例。

1.2手术方法 在急诊术前准备和在局部麻醉下行气管切开套管固定，逐层清创缝合，术后置胃管、鼻饲管，抗炎补液、营养支持治疗。其中术后10d拔除气管套管7例，2周拔除气管套管8例，4周拔除气管套管3例，带气管套管出院2例。

2　相关护理

2.1环境及物品管理 （1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的单人病室内，室温22℃，湿度60%～70%，室内应用加湿器，每日用消毒液拖地。紫外线消毒室内空气1h，限制人员探视。（2）备用物品准备：床头备同号气管套管，气管扩张器，生理盐水，吸引器，气管内吸痰盘及吸痰用物（更换1次/4h），急救药品和物品，物品妥善放置，以备急需。

2.2心理护理 患者由于意外受伤突然住院，陌生的环境、创面剧烈疼痛、气管切开后无法言语等使患者产生强烈的焦虑和恐惧。患者入院时病情急，但大多数意识清楚，医护人员不仅需要以最佳的技术和最快的速度进行各种急救治疗、护理操作，抢救患者的生命，还要做好疾病宣教，告知疾病的相关知识。在进行各项护理操作时给予适当的安慰和心理疏导，使患者具有安全感，树立战胜疾病的信心，消除其焦虑和恐惧心理。针对气管切开患者语言沟通障碍，护理人员要设法与患者建立非语言的沟通方式［2］，可书写的患者给予写字板用文字表达需求。充分发挥家庭和社会支持系统的作用，患者的家属、朋友、单位同事主动支持，给患者写一些鼓励的卡片或语言录音，陪同患者度过气管切开期。尤其是自刎的和被人伤害的患者更为重要。

2.3保持呼吸道通畅 （1）吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅的首要措施。吸痰前鼓励患者有效咳嗽、咳痰。吸痰过程严格执行无菌操作，吸痰前后给予患者纯氧1～2min，并严密观察生命体征。选择合适的吸痰管，一般吸痰管的直径不应超过气管套管内径的1/2。吸痰管下气道过程中要轻柔，不可过深，一般≤15cm。每次吸痰时要旋转提拉，时间≤15s，连续吸引≤3次。吸痰时负压不宜过大，一般10.7～16.0kPa（80～120mmHg），避免吸力过大加重黏膜损伤以及血氧饱和度降低过快。研究［3］表明对比使用小负压（13.3～20.0 kPa）吸痰和大负压（20.0～26.7kPa）吸痰，均能引起患者血氧饱和度相对下降，心率、平均动脉压相对升高，但使用小负压吸痰可缩短血氧饱和度恢复至基线的时间。分泌物粘稠者，可经套管内先滴入生理盐水后再吸引。（2）气道湿化：气管切开后患者上呼吸道的加温加湿功能丧失，呼吸道湿化不足可使呼吸道的分泌物变得粘稠，使纤毛运动受阻，同时患者咳嗽反射受抑制，分泌物潴留在气管中，可诱发肺部感染［4］。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出以保持呼吸道通畅，保持气道湿润，消炎抗菌，有效预防肺部感染的作用。用微泵以输液方式将常用生理盐水通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴/min，每昼夜≥200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。另外还可雾化吸入，其湿化作用为最好，具有面积广，作用均匀等优点，予生理盐水10ml+沐舒坦15mg雾化吸入治疗，每次15～20min，2～3次/d。气管套管口覆盖1～2层湿纱布。

2.4严密观察病情变化 术后予低流量吸氧、心电监护，观察并记录患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，并发休克的患者术后注意观察休克症状是否改善、好转。注意观察创口及套管内有无出血，皮下有无气肿、气胸等并发症，若患者出现呼吸困难、烦躁、血氧饱和度降低，应及时吸痰。并注意观察及记录痰液的颜色、性状、量。定时给予相关检查，如CT及气道纤维支气管镜，观察气道内肉芽及黏膜情况有无改善以及气道套管有无变形、管内有无痰痂等，定期检查血常规观察患者有无感染指征。

2.5预防感染 （1）气管切开口的护理：严格无菌操作，更换气管切开处敷料，2次/d，0.5%碘伏消毒，有污染时及时更换。内套管4～6h取出清洗1次。外管在术后1周内，窦道未形成前勿更换，以防插入困难。要妥善固定气管套管，固定套管的纱布带松紧适宜，以可容1指为宜，既可防止套管脱出，又可防止套管在气道内上下移动损伤气管黏膜及周围血管而导致迟发性大出血［5］。躁动患者可约束四肢，翻身、拍背、搬动时注意防止气管套管滑出。（2）加强口腔护理：用口泰漱口2次/d，防止口腔感染及口腔并发症的发生。

2.6饮食护理 术后1周内给予流质或半流质饮食。由于患者术后失去吸流作用，在进食时应将食物放到口腔的中后部，以利吞咽。对于呼吸和吞咽功能失调进食时易发生误吸者，进食时可取坐位或半坐位，吞咽前作深吸气，屏住呼吸后将食物咽入。并发气管食管瘘、吞咽肌麻痹等患者则应给予鼻饲流质饮食。术后置鼻饲管的4例，经过合理的鼻饲管护理，在术后7～10d均拔除鼻饲管顺利改为进食流质或半流质饮食。

2.7预防并发症的护理 （1）肺部感染：患者术后第3天改半坐卧位；扣背1次/2h；鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。遵医嘱予生理盐水100ml+头孢替胺针2.0g静脉滴注，2次/d。连续使用1周后停止。（2）声音嘶哑：颈部外伤致一侧喉返神经受伤2例，术后拔除气管套管后出现声音嘶哑。患者术后一直予怡神保针0.5mg肌肉注射，1次/d，拔管出现声音嘶哑后予鼠神经因子20μg 肌肉注射，1次/d。

2.8拔管护理 气管切开术后，若病因已消除，呼吸道通畅，咳嗽功能恢复正常，则应拔除气管套管，以恢复生理性呼吸。拔管前应先试堵管24～48h，无呼吸困难再拔除。堵管期间应密切观察，若有呼吸困难，则应立即拔出堵管。拔管后清除切口分泌物，用碟形宽胶布将切口拉紧，数日后即可愈合。

2.9带管出院患者的护理有2例患者需带管出院，出院前应指导患者或家属护理的方法和要点。

3　结果

20例患者术中及术后均无气管内出血、窒息等并发症发生，发生皮下气肿5例，术后均自行吸收。并发肺部感染2例，经抗炎治疗后好转。18例顺利拔管后出院，有2例堵管后有胸闷、气促不适予带管出院，出院3个月、6个月后来院拔管后无不适。颈部外伤并发喉返神经损伤2例，1例用药40d后明显好转。1例用药60d后略有好转，转上级医院继续治疗。随访6～12个月，除1例转上级医院继续治疗患者声音略嘶哑外，其余患者均无明显后遗症。

4　讨论

气管切开术是抢救颈部外伤、维持呼吸道通畅的抢救措施，做好气管切开术后的护理对颈部外伤的治疗起到至关重要的作用。颈部外伤系突发性损伤，病势凶险，病死亡率高，患者常伴有强烈的焦虑和恐惧心理，做好心理护理非常重要，尤其是针对自刎的和被人伤害的患者。术后加强病情观察，妥善固定气管套管以防滑出，做好吸痰及气道湿化，保持呼吸道通畅，预防感染，可有效地提高气管切开的成功率，减少并发症的发生。做好带管出院患者的宣教，指导患者气管套管相应的护理措施，提高带管出院患者的生活质量，为顺利拔除气管套管起到了重要的作用。

1 苏鸿煕.重症加强监护学.北京：人民卫生出版社，1996.247～248.

2 程春霞.132例气管切开患者心理需求的调查与护理.丹东医药，2009，18（1）：59～61.

3 徐瑾媛，李晓芳.吸痰负压对ARDS患者血流动力学及氧合的影响.护理学杂志，2010，25（17）：13～14.

4 林倩君，区洁芬.2种呼吸道湿化方法在气管切开患者中的应用与比较.当代护士（学术版），2009，16（2）：62～63.

5 誉铁鸥，周立信，方滨，等.经皮气管切开术在ICU病人人工气道建立中的应用.热带医学杂志，2005，5（3）：316～318.

322200浙江省浦江县人民医院