引导式教育在脑卒中患者康复中的应用研究进展

祁艳霞，牟善芳

脑卒中是中老年人的常见病、多发病，约有75%～85%的患者留有不同程度的功能障碍[1]，严重影响患者的生活与生存质量，给家庭和社会带来沉重负担[2]。“引导式教育”是目前世界上公认治疗小儿脑瘫最有效的方法之一[3-5]。引导式教育是一个针对运动障碍患者的融合了神经学、心理学、教育学与康复医学等相关学科知识的康复教育体系[6]，是以运动生理及神经生理学为基础的。引导式教育更注重于患者的主动参与和主观努力。目前，引导式教育已经被大多数国家所认识和使用[7]，也有越来越多的学者将这一疗法运用到脑卒中患者的治疗和康复中。本文对引导式教育在脑卒中患者康复中的应用进展做一综述。

1 引导式教育的特点

引导式教育的特点是以患者需要为中心，通过引导式诱发及节律性意向制定一系列习作程序，配合日常生活活动和训练，并借助一些特殊的辅助器具，协助患者重新学习和提高各种技能。如香港耀能协会持续复健中心将引导式教育作为脑卒中患者康复计划的蓝本，其着重于患者的潜能多于缺损，主张在主要生活范畴里释放患者的潜能，从而使患者有一个良好的身心状态[8]。

1.1 引导式诱发 患者重新学习和提高各种技能一般是通过引导员的引导和协助去完成，根据Cotton[9]的意见，引导员除掌握医学知识外，还应了解教育学、心理学、艺术等不同领域的知识，在康复过程中，引导员的主要职责有评估和观察每位患者、组织管理时间表和例行日程、带领患者加入小组、管理小组、整合任务链以及创造一个良好的工作气氛等[2]。同时，还要鼓励患者家属积极主动地参与进来，告之其正确的康复方法，以便在家中帮助患者进行康复训练。

1.2 节律性意向 在引导式教育中，引导员通过节律性意向来诱发患者积极、主动地学习康复功能活动。节律性意向是引导式教育独特的学习方法，即先由引导员通过有节奏性的语言发出指令，表达出每个动作的内容，然后所有患者共同重复这些指令，同时遵循节律完成康复动作，使患者通过语言把运动与思维联系起来，并将思维转变为运动，促进运动的再学习[10]，进一步发展其运动的节律性，语言的节奏性还有助于增强听觉反馈，使小组内的行动协调、一致，更容易集中患者注意力。另外，节律性意向调动了患者对节奏性语言和活动的天然喜爱，使患者在轻松愉快的氛围中积极学习、主动训练，促进脑损伤恢复和神经环路重塑[10]。

1.3 小组活动 在引导式教育里，小组活动是公认的活动方式。每位患者与和自己功能障碍相似的一组患者一起训练，可刺激、诱发他们的主动积极性。在每个小组里，充分利用群体气氛效应及环境效应的作用促进患者互相认识，共同活动[11]，每位患者都参与群体沟通，社会交流，分享困惑与收获。通过这样的相互沟通和交流，最终他们在小组内获得一种归属感，从而进一步对其学习与训练起到刺激与激励作用，同时增强社交能力与自信心[9，12]。

1.4 活动序列 在康复过程中，每一个简单动作的完成，如用手取东西、起立等，都需要一些小的技能，如手指关节的屈曲和伸展、身体平衡性的掌握等。而引导式教育则通过将一些动作分解细化，形成活动序列，使患者按照该序列进行康复训练，最终达到掌握一个简单动作、一个生活技能、一系列日常活动，最终使患者达到和常人一样的理想目的。

1.5 康复计划的连续性 在康复过程中，根据患者的康复进展的不同情况，需要为患者制定一套详细、完整的引导式教育康复计划安排。该计划要与患者的日常生活学习融为一体[13]，使患者可以全天一直处于康复活动中，形成康复计划的每日常规安排。引导员可以通过使用一个时间表来组织患者的每日康复计划，使康复连续进行，由此而形成一个日常的节律而逐渐主动去完成康复。

1.6 康复环境 在引导式教育中，康复环境也很重要。康复环境不仅指活动场所的整洁、舒适，为促进患者康复，还使用一些特殊的辅助器具，如床、椅子、水杯等。在康复过程中，根据患者功能障碍及改善程度的不同，合理安排患者的康复辅助器具。引导员要注重加强患者组内合作，必要时还可辅以音乐、游戏等，使康复过程活跃起来，不显得枯燥，以增强康复活动的吸引力，使患者更愿意自主康复，从而增强康复信心，对生活充满希望。

1.7 手法促进 在康复过程中，有部分功能障碍严重缺损的患者，开始时让患者进行主动康复非常困难，所以对该部分患者可以由引导员进行被动手法促进，使患者体验完成某一动作的过程，逐步积累经验。如患者做五指抓握动作时，辅助患者将手指向手心靠拢至呈抓握状等。在手法促进的过程中，患者的自主活动增强，最终达到不需要手法促进协助的程度为止。

2 应用现状

目前，引导式教育在不同脑卒中功能障碍患者的康复治疗中表现出其特有的优势。

2.1 肢体运动功能障碍 王俊等[14]研究发现引导式教育的介入可显著改善患者的运动功能，提高患者的日常生活能力。郭铁成等[15]采用引导式教育对12例脑卒中及脑外伤偏瘫患者进行治疗1周后，12例患者就表现出积极主动的康复意识和自理活动的愿望，其躯体运动控制意识也得到改善，患者、家属间的沟通也变得活跃起来；治疗4周后，12例患者痉挛评分与治疗前比较均显著降低，运动功能及日常生活能力评分均明显提高，证明了引导式教育的独特作用。Brittle等[16]对129名患有多发性硬化症或帕金森症或脑卒中患者进行引导式教育，观察其对肢体活动性、日常生活活动能力和与健康相关的生活质量的短期影响，最后105名患者(其中34名脑卒中患者)参与治疗前后的评估，结果显示脑卒中患者在诺丁汉扩展日常生活活动指数和SF-36心理健康量表统计学有显著差异，强调引导式教育对脑卒中患者的潜在益处。张婕[17]研究表明规范化引导式教育训练方式和电兴奋疗法的治疗方法对脑卒中BronnstromⅡ期以上患者的临床康复治疗均有治疗效果，而且规范化引导式教育训练方式优于电兴奋治疗方法。杨雅琴等[10]发现引导式教育可改善患者日常生活能力、扩大生活范围、提高生活质量，并可帮助患者最终回归社会。

2.2 吞咽障碍 李小金等[18]研究发现引导式教育能明显提高吞咽障碍患者吞咽功能检查评分，优于常规的冰刺激及药物治疗。

2.3 其他方面 王芳等[19]对60例躯体形式障碍患者进行研究，2组均采用小剂量抗焦虑、抑郁药物治疗和精神科常规护理与宣教，观察组同时接受引导式教育训练。结果，2组患者抑郁及焦虑评分降低，自知力及治疗态度评分明显提升，但引导式教育训练组效果更为显著。谭伟阳等[20]对42例脑卒中后抑郁患者实施引导式教育配合药物治疗30d后，随着脑卒中病情的好转，其中大部分患者抑郁症状消失，少数抑郁较重的患者经引导式教育配合药物治疗后也明显减轻。

3 小结

引导式教育是一种更注重于发挥神经功能障碍患者的主动参与和主观积极性的康复教育体系。在我国，关于引导式教育对脑卒中患者的康复研究质量还不高，今后有必要深入探索研究，尤其在脑卒中遗留的肢体运动功能障碍、吞咽障碍方面进行更深层次的探索，为引导式教育在脑卒中的临床康复应用提供理论依据，并以此给患者带来福音。

[1] 牟善芳，孙兆贞，曹晓岚.中风病实用康复技法[M].济南：济南出版社，1998,1-1.

[2] 王俊华.成年人脑卒中的引导式教育[C].中国康复医学会第十一届全国脑血管病康复学术会议论文汇编，2008：15-16.

[3] Hari M，Akos K. Conductive Education[M].London：Routledge，1988,55-58.

[4] 唐久来，吴德.小儿脑瘫引导式教育疗法[M].北京:人民卫生出版社，2007，179-182.

[5] 许娟.引导式教育在语言障碍患儿中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(2)： 91- 92.

[6] Reed ES. An outline of a theory of action systems[J].J Mot Behav，1982，14(2)：98-134.

[7] 向群.脑瘫儿童康复的新方法-引导式教育[J].现代康复，1998，2(11)：1176-1178.

[8] 梁倩美，黄源宏.“引导式教育”在中风患者康复工作上的应用[A].第三届北京国际康复论坛论文集[C]，2008，153-154.

[9] Cotton E，Kinsman R. Conductive Education for Adult Hemiplegia[M].Edinburgh：Churchill Livingstone，1983，77-79.

[10] 杨雅琴，邢德利.引导式教育结合康复训练对脑卒中患者的影响[J].中国康复理论与实践，2009，15(10)：930-932.

[11] 姚菊峰，孙静，张继敏，等.脑卒中病人生活满意及其影响因素调查分析[J].中华护理杂志，2000，35(11)：684-685.

[12] Pothuma BW. Small Group in Therapy Settings：Process and Leadership[M].Boston: College-Hill Press，1989,35-36.

[13] 元芳.脑瘫患儿引导式教育康复效果及相关因素分析[D].吉林：吉林大学，2012.

[14] 王俊，李国荣，朱美兰.引导式教育治疗改善脑卒中患者运动功能和日常生活能力[J].中国临床康复，2003，7(5)：800-802.

[15] 郭铁成，岳翔，夏燕萍，等.引导式教育在成人偏瘫功能训练中的应用[J].中国康复，2007，22(6)：400-401.

[16] Brittle N，Brown M，Mant J，et al. Short-term effects on mobility，activities of daily living and health-related quality of life of a conductive education program for adults with multiple sclerosis，Parkinson's disease and stroke[J]. Clin Rehabil，2008，22(4)：329-337.

[17] 张婕.规范化引导式教育训练对脑卒中患者生活质量的影响[J].中国社区医师·医学专业半月刊，2009，11(9)：79-80.

[18] 李小金，陈少贞，王楚怀.引导式教育在提高脑卒中患者吞咽功能中的作用[J].中山大学学报(医学科学版)，2003，24(3S)：186-187.

[19] 王芳，杜荣荣，陈思思.引导式教育训练对躯体形式障碍患者的康复效果观察[J].护理与康复，2014，13(6)：588-589.

[20] 谭伟阳，夏森.引导式教育辅助治疗脑卒中后抑郁[J].中国临床康复，2003，7(25)：3527-3529.