低位直肠癌保肛根治术32例应用体会

牛　鸣

作者单位： 734000　甘肃　张掖市，甘肃省张掖市甘州区人民医院　外科

第一作者： 牛　鸣，男，本科，副主任医师，主要从事外科临床与科研工作，E-mail:nm1228@126.com

低位直肠癌保肛根治术32例应用体会

牛鸣

作者单位： 734000甘肃张掖市，甘肃省张掖市甘州区人民医院外科

第一作者： 牛鸣，男，本科，副主任医师，主要从事外科临床与科研工作，E-mail:nm1228@126.com

【摘要】目的总结保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术在低位直肠癌保肛手术中的应用体会。方法回顾分析应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术结合双吻合器技术治疗的32例低位直肠癌患者的临床资料。结果术后局部复发率为6.25%,5年生存率为75.0%，排尿功能障碍12.5%，性功能障碍18.75%。结论低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可有效降低局部复发率和提高生存率, 并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和性功能，是有效、安全的理想术式。

【关键词】直肠癌；全直肠系膜切除；自主神经；双吻合器技术；保肛术；低位

Application of sphincter preservation operation in total mesoretal excision of low rectal carcinoma： a report of 32 casesNIUMing.(DepartmentofSurgery,People’sHospital,GanzhouDistrice,Zhangye,GansuProvince,Zhangye734000,China)

Correspondingauthor:NIUMing,E-mail:nm1228@126.com

Abstract：ObjectivePelvic autonomic nerve preservation discussed the total mesorectum excision of application in low rectal cancer anal surgery.MethodsRetrospective analysis of pelvic autonomic nerve preservation application of total mesorectal excision combined with double stapling technique for the treatment of the clinical data of 32 patients with low rectal cancer.ResultsLocal recurrence rate was 6.25%, and 5-year survival rate was 75%, 12.5% voiding dysfunction, sexual dysfunction (18.75%).ConclusionsLow rectal cancer pelvic autonomic nerve preservation application of total mesorectum excision can effectively reduce the local recurrence rate and improve survival rate, and can better keep colorectal cancer patients with postoperative micturition and sexual function.Sphincter preservation in total mesoretal excision of low rectal carcinoma is effective, safe and relatively ideal operating style.

Keywords：colorectal cancer;total mesorectal excision;autonomic nerve;double stapling technique;sphincter preservation;lower position

近20年来，通过对直肠癌病理解剖的研究，手术操作技术的改进和器械的改良，直肠癌可行保肛手术的比例明显提高。全直肠系膜切除术(TME)、盆腔自主神经保留术(PANP)是直肠癌术式最具地位的突破，其明显降低了中低位直肠癌术后的局部复发率，保全了较为理想的术后排尿生殖功能，进一步改善了患者术后生活质量，已成为直肠癌外科的“金标准手术”[1]。我院自2002年以来，采用TME及PANP 结合双吻合器技术(DST)对32例低位直肠癌施行保肛手术，取得满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例共32例，其中男19例，女13例，年龄40～70岁。肿瘤距肛缘5～8 cm，平均7.15 cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，溃疡型23例，隆起型6例，浸润型3例。病理分型中，高分化腺癌7例，中分化腺癌23例，低分化腺癌2例。临床病理分期：Dukes A期4例(12.50%)，B期17例(53.13%)，C期11例(34.38%)，D期0例。

1.2手术方法从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动、静脉。沿腹主动脉前方向下分辨保护腹下神经干，再清扫周围淋巴结，沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方，沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行，将直肠拉向前方，保护左、右腹下神经，清扫两侧髂血管旁淋巴结。在骶前直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，分离骶前间隙向下达肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性。用手指确认骶2～4骨孔，注意保护从骶2～4发出的盆内脏神经，直肠前方在腹膜返折上1 cm处剪开腹膜，于Denonvilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部，临近直肠侧壁电刀切开直肠侧韧带，避免损伤侧韧带内盆神经丛。分离时尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。完全游离直肠四周的韧带及系膜后，应用双吻合器吻合直肠残端与乙状结肠末端。

1.3治疗结果与随访全组32例术中的直肠闭合和吻合过程均顺利，检查远近端切割圈均完整，无围手术期死亡，无吻合口瘘等严重并发症。术后病理示肠管上下切缘均无癌细胞残留。全部病例获3～5年随访复查，其中2例(6.25%)局部复发，分别在术后第8和第10个月；术后5年生存24例(75.0%)。发生排尿功能障碍4例(12.5%)、性功能障碍6例(18.75%)。

2讨论

全直肠系膜切除术(TME)保证了最初癌肿播散的部位可以真正地得到根除,从而保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平。TME不但保证了保肛手术的根治性,也提高了保肛手术的成功率,更使手术时自主神经的显露清晰,为进一步改善术后膀胱、生殖功能提供解剖学基础创造了条件,从而使患者术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能都有了明显的提高[2]。TME已成为当今直肠癌外科所遵循的基本原则之一。国内余东升等[3]报道对98例高龄低位直肠癌患者行保肛手术的疗效，3年和5年存活率分别为64.3%和52.4%。本组32例全部采用了TME手术方法，结果显示肿瘤局部复发率仅为6.25%(2/32),5年生存率为75.0%。我体会在施行TME手术时应注意：(1)直视下操作；(2)在骶前间隙中进行；(3)采用锐性分离；(4)始终保持盆筋膜脏层的完整；(5)肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度距肿瘤不宜<5 cm。

PANP手术方式分为4型[4]：Ⅰ型，完全保留盆腔自主神经；Ⅱ型，切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛；Ⅲ型，切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛；Ⅳ型，完全切除骨盆自主神经。李乐平等[5]分析一组419例男性直肠癌保肛手术病例，分别行传统手术、TME和PANP+TME，发现PANP组术后勃起障碍发生率为30.1%，射精障碍发生率为32.4%；较传统组(69.6%、83.5%)和TME组(50.4%、52.8%)明显下降。本组患者术后排尿功能障碍发生率为12.5%，性功能障碍发生率18.75%，证实了TME+PANP可以改善患者术后的排尿及性功能，提高术后生存质量。我们体会到，熟悉盆腔自主神经的解剖和功能以及更加精细的解剖分离是PANP手术的关键。T11～L2的交感神经节节后纤维向下延伸,组成盆腔交感神经的上腹下神经丛,呈网状位于腹主动脉分叉附近，在骶骨岬前，距中线约1 cm,向下延续为下腹下丛，专司射精与潴尿功能。骶前孔2、3、4发出的骶神经构成的副交感成分，专司勃起与排尿功能。两种成分在骨盆两侧汇合成自主神经丛, 经过“侧韧带”再分支于直肠、子宫、阴道等处[6]。手术中应注意解剖层次，骶前间隙的解剖要在自主神经平面作锐性分离，解剖游离过程中要经常注意保护神经，先游离直肠后壁及前壁，后游离其侧方，处理侧韧带时应尽量使用电刀在直肠壁外1～2 cm处切断侧韧带，避免钳夹损伤神经丛。

参考文献：

[1]秦新裕.社会和科技进步对胃肠外科的影响[J].中国实用外科杂志，2009,29(1):8-10.

[2]郁宝铭.结直肠癌外科治疗的现状和展望[J].中国普外基础与临床杂志, 2008,15(9):631-632.

[3]余东升，周建农，许发培.70岁以上低位直肠癌保肛手术的应用研究[J].中国肿瘤外科杂志，2011,3(6)：332-334.

[4]Sugihara K, Moriya Y, Akasu T,et al. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome[J]. Cancer, 1996,78(9)：1871-1880.

[5]李乐平,靖昌庆,林立明，等.保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除的临床应用及评价[J].中国实用外科杂志,2006,26(10):783-785.

[6]Enker WE.Total mesorectal excision——the new golden standard of surgery in rectal cancer[J].Ann Med,1997,29(2):127-133.

[收稿日期：2015-02-10][本文编辑：文心]临床与基础研究

文章编号：1674-4136(2015)05-0305-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.009