乳腺癌患者生活质量影响因素研究及提高策略

肖红 王芳 姜颖 张丹

乳腺癌患者生活质量影响因素研究及提高策略

肖红 王芳 姜颖 张丹

通过对近年来乳腺癌患者生活质量相关文献的回顾研究，系统地综述了乳腺癌患者生活质量的影响因素及提高策略。影响因素包括：年龄、文化、经济、家庭类型、病情分期、手术方式等客观因素；相关症状；外形的改变及情绪障碍。干预措施包括：认知行为干预、家庭与社会支持干预、有效的训练和康复疗法干预、心理干预、对患者及家庭进行有效的健康管理。建议从护理研究、护理管理方面制定适合我国乳腺癌患者生活质量的量表，对各项干预措施和评价方法进行规范化和标准化实施。

乳腺癌；生活质量；影响因素

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，每年大约有100万女性被诊断为乳腺癌，它也是女性死于癌症的主要原因，占癌症死亡率的14%～23%[1]。随着乳腺癌治疗方法的不断改进，患者生存率逐渐提高，生存期逐渐延长。然而乳腺癌患者由于乳房的残缺、形体的改变以及身体和认知功能的衰弱等使自尊心严重受挫，认为自我价值降低，回避社会交往。传统评价肿瘤疗效的生物学指标难以全面地评价乳腺癌的医疗效果。近年来，许多学者提出了生活质量的概念，这一新的指标能够对患者的健康及病情变化进行全面评价[2]。乳腺癌患者在带病生存期间承受着来自疾病、家庭、社会等方面的压力，严重影响其身心健康，显著降低其生活质量。现将乳腺癌患者生活质量影响因素及提高策略综述如下。

1 生活质量概念及内涵

生活质量(Quality of Life，QOL)是顺应医学模式从单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变而产生的一类新的健康和病情变化的评价指标，更能全面地反映人体的健康状况。目前，对生命质量尚无一致公认的概念。1993年由20多个国家和地区参与的WHO生活质量研究对生活质量的定义是：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关生活状况的体验。该概念有着丰富的内涵，包括个体的生理健康、心理健康、社会关系、个人信仰以及与周围环境的关系。尽管不同的人对生命质量这一概念有不同的认识，但研究者普遍认为：生命质量是一个多维度的概念，包括生理、心理、社会健康状况、主观满意度、疾病或与治疗有关的症状等领域；生命质量的测量必须包括主观健康指标，也称之为自我评价的健康，它主要指被测对象对自身健康的认识与评价，这种对自我的评价是根植于被测评者所处的文化及社会环境之中的。

2 乳腺癌患者生活质量的测量和评定

2.1 国内外对乳腺癌患者生活质量测评工具的研究

2.1.1 国外乳腺癌患者QOL测评工具 国外对乳腺癌患者QOL测评工具的研究较多，已经有了被广泛引用的成熟的量表。其中具有代表性应用广泛的量表有：①QLQ-BR23，由欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)研制，该量表由一个反映癌症患者共性的核性量表QLQ-C30和乳腺癌的特异量表BR23组成，共53个条目，可用于不同分期和不同治疗方案的乳腺癌患者[3]。其中QLQ-C30共30个指标，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总体健康状况6项功能分类；BR23包括23个问题，用于评价疾病症状、治疗的毒副作用、体像性功能和对未来健康的期望。②FACT-B(ver 4.0)，由美国芝加哥的Rush-Presbyteriaxr St.Luke医学中心研制[4]，该量表由一个测量癌症患者QOL共性部分的一般量表FACT-G，和乳腺癌的子量表BCS构成，共36个条目。其中FACT-G有27个条目，涉及生理状况、社会家庭状况、情感状况和功能状况；BCS由9个附加关注条目组成。

2.1.2 国内对乳腺癌患者QOL测评工具的研究具有代表性且应用广泛的量表有张冬梅等[5]研制出的癌症患者生命质量测定量表体系——乳腺癌量表，简称QLICP-BR(V1.0)，该量表含4个维度共37个条目，以美国的FACT-B量表为效标进行评价，其效标效度为0.85，经临床考评具有较好的效度、信度和反应度，认为可作为我国乳腺癌患者生命质量的测评工具。万崇华等[6]通过对FACT-B量表的释译及文化调适，制定出具有较好信度、效度及反应度的中文版FACT-B，作为我国乳腺癌患者QOL测评工具。

2.2 QOL的测量与评价 QOL的测量包括躯体状态、心理状态、社会关系、生存环境(包括经济收入、职业、住房条件等)、独立程度、精神状态等多个维度。使用量表测评QOL的常用方法有：①自我测评，患者本人在量表上评分后交给测评者。②访谈测评，测评者通过当面或电话访谈，根据患者主观评价在量表上评分。③观察测评，测评者按照量表内容通过观察患者的表现予以评分，多用于不能提供可靠回答的患者。

3 乳腺癌患者生活质量的影响因素

3.1 客观因素 包括年龄、文化、经济、家庭类型、病情分期、手术方式。刘芳等[7]研究发现年龄越小的患者对现有的生活越不满意，生活质量越低。乳腺癌患者的生活质量随着年龄的增长而提高，且随着收入的增多而提高。文化程度与生活质量呈正相关，接受过高等教育的乳腺癌患者其生活质量评分较高，脑力劳动者生活质量明显高于体力劳动者[8-10]，研究发现，原婚对乳腺癌患者的生活质量是一种保护因素，而未婚、离婚、再婚则不同程度地影响生活质量[11]，享受公费医疗的患者其生活质量明显高于半公费和自费医疗的患者；疾病分期早及术后时间超过1年的患者生活质量较好；接受保乳术的患者生活质量高于改良根治术者[8]。

3.2 相关症状 马玲等[12]通过对200例乳腺癌患者的调查，结果显示有14项症状与患者整体QOL评分呈显著负相关，这些症状对整体QOL影响从大到小依次为：缺乏活力、焦虑不安、疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干、出汗、手脚感到麻木或刺痛、皮肤改变、腹泻、恶心、没有食欲、气急或呼吸困难。乳腺癌患者的整体生活质量随着这些症状的加重而降低。邹建军等[13]发现疼痛是癌症患者非常明显的不良体验，持续的疼痛或疼痛加重可使本来就承受巨大心理压力的癌症患者以为是病情加重的一个信号，更容易产生悲观、失望的情绪，从而明显损害癌症患者的生活质量。随着乳腺癌患者疼痛程度的增加，其整体生活质量水平下降。

3.3 外形的改变 乳腺癌患者进行手术使乳房的形态改变或乳房缺失，女性体态魅力受到严重的损伤，76.5%的乳腺癌患者存在自我形象紊乱[14]，这种感觉给30%乳腺癌患者带来较多的困扰，患者对自身形象的满意度下降[15]，88.5%的患者存在脱发症状[16]，头发是女性美的一个重要方面，化疗导致的脱发给女性患者外形带来较多的不良影响；另外不少患者在化疗过程中由于化疗药的副作用，皮肤出现色素沉着，颜色变黑，影响美观，使患者感觉外形变差。在乳腺癌患者的护理中，有很多患者存在自我形象紊乱这一护理问题[14-16]。

3.4 情绪障碍 乳腺癌对患者的心理冲击很大，情感紊乱发生率在80%以上，乳腺癌患者情绪障碍的产生与下列因素有关[13，15-16]：①患者对乳腺癌的认识水平。②对疾病预后的担心以及对死亡的恐惧。③对因失去乳房而失去女性独有魅力的担心。④担心失去工作和经济收入而失去家庭及社会地位。⑤担心失去家庭。⑥放疗和化疗带来的身体不适。⑦对昂贵治疗费用的担心。以上这些因素加重患者的心理负担，使患者自尊心受损，容易出现情感方面的的紊乱，产生精神抑郁、焦虑、恐惧，失眠等，严重影响患者的生活质量。

4 提高生活质量的策略

4.1 认知行为干预 认知行为干预(cognitive-behavioral therapy，CBT)着重改善患者的错误认知，并结合行为训练，以达到缓解病情、提高生活质量的目的。认知治疗常用的方法包括认知重建、健康教育、角色转换等。行为治疗则是以行为学习理论为依据，帮助患者通过学习获得适应性行为，常用方法包括示范法、松弛训练(渐进性肌肉放松训练、松弛想象训练)、行为阻断法等。国外研究[17]发现接受认知治疗的乳腺癌妇女比对照组对病情有更好的认识，证实早期给予认知行为疗法可以改善乳腺癌患者的细胞免疫功能。部分研究表明认知行为治疗可减轻化疗对癌症患者造成的躯体反应(例如：恶心、呕吐)和负性心理(例如：焦虑和抑郁)[17-18]。

4.2 家庭与社会支持干预 社会支持能增加患者的心理适应能力，良好的家庭社会支持系统有利于癌症患者身心健康。家庭及社会的支持和来自其的经济支持对帮助患者提高遵医行为有着积极的意义，特别是饮食、生活习惯的遵医行为与家庭支持呈正相关。社会支持能提高患者的免疫能力，Lekander等[19]对38例接受化疗的乳腺癌患者进行了社会支持与免疫状态影响的研究，发现社会交往的增加与白细胞水平升高有关，高社会接触的患者有较高的颗粒细胞数和比例及较低的淋巴细胞与单核细胞的比例。裘佳佳等[20]提出综合社会干预的方法(专业支持、家庭支持、乳腺癌康复志愿者)应用于乳腺癌术后患者，发现实验组患者整体生活质量高于对照组。

4.3 有效的训练和康复疗法干预 术后早期有计划、系统、综合全面的康复训练对乳腺癌根治术后恢复患者上肢功能，提高生活质量具有重要意义。中医药疗法可以减轻放疗化疗的毒副作用，中药辨证施治、中医特色运动锻炼可以改善患者乏力、潮热、出汗、手脚麻木、口干及便秘等不适，明显改善乳腺癌患者术后的生活质量，优于单纯放化疗和单纯西药治疗[21]。还有研究结果提出有氧运动[22]和高级护理干预[23]能提高乳腺癌患者生活质量。

4.4 心理干预 乳腺癌患者术后由于乳房的改变，脱发等引起外形的改变，多数患者会发生情感障碍，应做好乳腺癌患者的心理疏导，鼓励患者正视由此产生的强烈刺激和心理压力，积极主动地调整自己的心态。使患者对未来有希望，提高自尊意识。还应注意引导患者家属多给患者精神鼓励，尤其是患者的丈夫，向他介绍乳腺癌的知识，引导他在患者面前保持良好的心态。

4.5 对患者及家庭进行有效的健康管理 详细了解患者病情，体征，主要症状，家族史，遗传史，手术史等，为乳腺癌术后患者建立完善的健康档案，根据健康档案进行有效的健康管理[24]。包括教会患者掌握乳腺康体操的基本动作，坚持患肢功能锻炼，佩戴义乳，心理干预等。指导术后患者每月自查1次患侧乳房，健侧乳房每年X摄片检查1次，以早期发现复发征象，有家族史患者的姐妹和女儿应自乳房发育后每月自查乳房1次，并定期到医院体检。

5 展望

国内在乳腺癌患者生活质量方面的研究较少，但近年来越来越受到重视。乳腺癌患者的生活质量和生存本身几乎具有同样重要的地位，与国外相比，我们需要做的研究还很多：①适合我国国情的乳腺癌患者QOL研究工具的研制及应用。②改善乳腺癌患者QOL的有效干预措施。③各项干预措施和评价方法的规范化和标准化实施等。随着广大医务工作者对乳腺癌患者QOL的不断重视，新的、更适合中国国情的研究评价工具不断出现，其严密性、科学性、可行性进一步加强，生活质量研究必将在评价乳腺癌患者的综合健康状况及指导其综合治疗护理方面发挥更大更强的作用。

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2014-10-29)

1005-619X(2015)02-0130-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.007

610072成都中医药大学护理学院(肖红，姜颖，张丹)；610072 成都中医药大学附属医院护理部(王芳)

王芳