系统性红斑狼疮伴黄疸、肝损害1例报告

广州军区武汉总医院中西医结合科 (湖北 武汉，430070)

系统性红斑狼疮(SLE)是可累及多系统多脏器的自身免疫性疾病，导致肝脏损害国内报道较少，而以黄疸为主要表现的SLE 肝损害则更为少见［1］。现将我科收治的1例系统性红斑狼疮伴黄疸、肝损害病例报告如下。

1 病例资料

患者，女，33岁，因“发热、颜面红斑、四肢水肿1月”于2014年9月14 日入院。既往有“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎(LN-V)”病史，平日服用“强的松10mg/d”，病情控制良好。患者1月前因受凉后出现间断发热，体温波动在38.0℃左右，伴全身乏力、颜面红斑，后逐渐出现巩膜、皮肤轻度黄染，颜面及四肢水肿，小便量少，体力下降。入院查体:体温37.2℃，神志清楚，满月脸，颜面、前胸部、双手小鱼际处散在暗红色红斑，部分融合成片。双眼巩膜、全身皮肤轻度黄染。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性罗音，心率117次/分，律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛，颜面、双上肢轻度水肿，双下肢重度凹陷性水肿。

入院后查血常规:白细胞计数3.9×109/L、中性细胞百分率80.6%、血红蛋白79g/L、血小板46×109/L。尿液分析:尿胆红素(4 +)、尿隐血(3 +)、尿蛋白质(2 +)、尿葡萄糖(3 +);肝功能:总胆红素156.10umol/L、直接胆红素103.70μmol/L、ALT118U/L、AST412U/L、白蛋白20.1g/L;甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒学检查阴性;24h 尿蛋白定量3.23g/24h;心肌标志物:肌钙蛋白T 0.161ng/ml，降钙素原0.93ng/ml，血沉48mm/h，C 反应蛋白12.40mg/L;补 体3:0.21g/L，抗中性粒细胞抗体(pANCA)测定(1 ∶10)阳性，风湿全套:抗核抗体ANA 测定(1∶100)阳性、抗SSA 阳性、Ro-52 阳性、抗SSB 阳性、抗双链DNA 阳性、抗核小体抗体阳性、抗组蛋白抗体弱阳性。心脏彩超:左房稍大，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，心动过速，心包积液(微量)。肺部CT:双肺感染并双侧胸腔积液。上腹部MRI 平扫+MRCP:①胆囊壁增厚、水肿，胆囊局限性积液，慢性胆囊炎可能;②脾周、双肾周筋膜水肿、增厚;③两侧胸腔积液;④腹壁增厚。入院诊断:①系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎;②肺部感染;③肝功能异常:自身免疫性肝病?药物性肝损害?

入院后给予激素(甲强龙60mg/d 静脉滴注)、抗感染(舒普深、拜复乐)、护肝降酶、退黄、护肾、护胃、补钾、补钙、抗凝、补充白蛋白及丙种球蛋白冲击等治疗，患者颜面部红斑、水肿基本消退，黄疸较前好转，体温正常。9月23 日患者出现神志异常，表现为言语、行为异常，可疑性幻觉、听觉、幻视，情绪不稳定，有不安全感、被害感，思维散漫、云集、强直性思维，消极观念。脑脊液常规:黄色、透明、蛋白(脑脊液)阳性、白细胞计数1×106/L、红细胞计数1×106/L。脑脊液生化:乳酸脱氢酶31U/L、腺苷脱氨酶4.0U/L、蛋白0.83g/L、氯化物130.0mmol/L、糖2.81mmol/L。脑脊液结核菌涂片、特殊细菌涂片、一般细菌涂片、自身免疫性脑炎抗体、脑脊液培养等检查均正常。脑电图提示:轻度异常脑电图。脑MRI+DWI +MRA 未见明显异常。考虑神经精神性狼疮可能性大，给予激素冲击治疗(甲强龙300mg 1次/ d 静滴，4 天后逐渐减量)、抑制免疫用环磷酰胺(CTX)800mg 1次/ d 静滴和甲氨蝶呤10mg、地塞米松10mg 鞘内注射、改善精神症状(维思通、奥氮平)、脱水降颅压、护脑等治疗。10月23 日复查肝功能:直接胆红素6.50μmol/L、ALT45U/L、白蛋白26.6g/L;补体3:0.64g/L;血沉(ESR)27mm/h;尿液分析、肾功能、血脂、心肌标志物、BNP、C 反应蛋白、补体C4、降钙素原、脑脊液指标基本正常。治疗后患者神志恢复正常，皮肤黄染、红斑、水肿基本消褪，病情缓解出院。

2 讨论

系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，以多系统、多器官、多组织损害和慢性病程为临床特点。该患者SLE、LN的诊断早已明确，此次发病开始以发热、黄疸、肝功能异常、水肿为主要表现，随后出现精神症状。既往认为肝脏并非是SLE 病变的靶器官，SLE 引起的肝损害多由于药物引起或合并病毒性肝炎所致，但后来发现在SLE 的病程中肝功能异常较为常见［2～4］，其发生率国外文献报道［5］为23%，且呈逐年升高趋势［6］。狼疮性肝损害发生的原因尚不明确，目前认为主要与SLE 全身性血管炎病变有关，即由于局部免疫复合物及补体沉积，炎症细胞浸润破坏所致。其黄疸可能是肝细胞及毛细胆管炎症导致胆汁淤积和形成毛细胆管胆栓所致。一般认为SLE肝损害引起胆汁淤积较少，李淑萍［7］等分析235例SLE 患者，其中56例发生肝损害，有黄疸病人3例。余月明［8］分析237例SLE 患者，发现导致肝损害的病人占28.7%，有黄疸病人4例，大部分出现于SLE 活动期。本例患者既往无肝毒性药物服用史，甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒学检查阴性，肝损害发生于SLE活动期，随着SLE 病情的好转，肝损害逐渐缓解，故该患者肝损害考虑为SLE 所致。

糖皮质激素是最强的抗炎剂，作为SLE 治疗的首选药物，能抑制多核细胞向炎症部位移动和聚集，能抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放。它具有抗增生和免疫抑制作用，因此激素通过抑制SLE 肝血管炎而避免肝细胞受损。但SLE 肝损害使用免疫抑制药特别是CTX 的问题上，临床常存在争议。CTX 是SLE 患者常用的免疫抑制剂，对伴有肾脏、中枢损害及血管炎者疗效较为肯定，虽然CTX 具有肝毒性，但临床使用CTX 而导致肝功能恶化的病例相对较少［9］，而且联合应用CTX 后大部分病例肝功能在短时间内得以恢复，并且可使整体病情得以控制。因此，对于合并肝损害的重症SLE 患者，在使用CTX 的问题上，应该权衡利弊，不应过分保守，以免延误重症SLE 的治疗。

SLE 肝损害伴黄疸者起病急，均非起病时出现，均在疾病进展期出现，而且每例患者同时至少有3个或3个以上重要脏器(如心、脑、肾、血液、神经等)受累，SLE 患者出现黄疸提示病情较重，应积极治疗。在排除病毒性肝炎和药物损害后，应尽早使用激素治疗，且本病对激素治疗的反应较好，但激素使用的量值得探讨，应充分权衡风险/效果比，谨慎用药与处理，同时需配合积极的支持疗法，及时加用合适的免疫抑制剂，降低病死率，提高SLE 患者的生活质量。

［1］刘笑芬，孔耀中，叶佩仪.系统性红斑狼疮性肝损害临床分析［J］.中国实用医药，2013(30):127－127.

［2］茅建春，苏励，丁之江，等.以肝损害，黄疸为主要临床表现的系统性红斑狼疮1例报告［J］.河南中医，2011，31(7):810－811.

［3］李玫，邵先志，程时德.以黄疸为主要临床表现的系统性红斑狼疮1例［J］.实用肝脏病杂志，2011，14(1):64－64.

［4］曹静，彭韶.以肝损伤及黄疸为首发症状的系统性红斑狼疮1例并文献复习［J］.中国实用医刊，2014，41(10):39－41.

［5］Lu M，Li K，Hsieh S，et al.Lupus-related advanced liver involvement as the initial presentation of systemic lupus erythematosus［J］.Journal of microbiology immumology and infection 2006，39(6):471.

［6］Abraham S，Begum S，Isenberg D.Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases ［J］.Annals of the rheumatic diseases，2004，63(2):123－129.

［7］李淑萍，庄桂凤.系统性红斑狼疮与肝脏损害［J］.中国基层医药，2005，11(12):1482－1483.

［8］余月明.系统性红斑狼疮肝脏损害83例临床观察［J］.重庆医学，2004，33(9):1394－1395.

［9］洪小平，肖学吕，谭艳红，等.系统性红斑狼疮肝损害的临床研究［J］.实用医学杂志，2008，24(20):3504－3506.