王宪波教授诊治自身免疫性肝炎思路和经验*

刘麟 王宪波

1.北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心(北京，100024) 2.首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心

王宪波是首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心主任、主任医师、教授、博士生导师，国家中医药管理局中医肝病重点专科、北京市中西医结合肝病疑难会诊中心负责人，首批全国优秀中医临床人才，北京市朝阳区首批名老中医学术经验继承指导老师。王宪波老师对自身免疫性肝炎(AIH)治疗思路独特，笔者作为首批北京市朝阳区名老中医学术经验继承人跟随王宪波老师学习，现将老师治疗该病的思路及经验总结如下。

AIH 是自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，表现为血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性，肝组织学则以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面炎为特征。如果不及时治疗会发展成肝硬化、肝衰竭甚至死亡。对于该病研究的重大进展主要来自20 世纪70～80年代英国和美国进行的临床对照试验，然而令人遗憾的是近几十年治疗方面几无进展，治疗方案尚有诸多问题有待解决［1］。王宪波老师认为，中医药具有免疫调节、抗炎保肝、抗肝纤维化的综合药理作用，治疗AIH或其某个阶段具有一定的特色和优势。

1 关于AIH 病因病机

现代医学目前认为，AIH 的发病机理是遗传易感人群在药物和病毒等因素的作用下诱发，产生针对肝脏自身抗原的免疫反应，从而破坏肝细胞导致肝脏炎症坏死，并可进展为肝纤维化、肝硬化。王宪波老师认为，该病系在先天禀赋异常基础上，适逢六淫七情之外感内伤，或劳累过度，致使阴阳失衡，气机紊乱，肝脏体用功能失调，遂诱发本病。基本病机为本虚标实，虚实兼杂，虚主要表现为气阴不足，阴精亏耗，实则以湿热、瘀血、气滞、痰浊最常见。所涉及的脏腑主要包括肝、脾、肾。

2 关于AIH 诊治思路

AIH 发病时临床表现、病情变化差异大。约34%的患者病情轻浅，或仅因体检发现肝功能异常而就诊;约30%患者就诊时已是肝硬化，甚至是失代偿期肝硬化;部分患者病情凶险，以急性、暴发性起病，转氨酶、血清总胆红素升高，凝血酶原活动度降低，表现为急性或亚急性肝衰竭。临证时应根据具体不同情况，审慎辨治。

2.1 轻度AIH(Ishak 评分＜6) 这部分患者病情轻，症状不明显，肝功能轻度异常，虽尚达不到免疫抑制剂治疗的程度，但应重视，予以恰当治疗，因为慢性炎症促使纤维化发生发展［2］，治疗不及时易罹患肝硬化。王老师认为中药治疗对这部分患者具有优势和特色。此期病机主要为肝脏体用失调，肝郁脾虚，肝木不荣，究其成因多由抑郁忧思、肝气郁结、肝失条达、气机不利、横逆克犯脾胃，或由饮食伤脾、它病累及使脾胃虚弱，土虚木乘所致，气郁日久耗伤肝阴，使肝木不荣。老师在治疗时谨记肝之特性，喜条达而恶抑郁，以及肝脾木土相克之五行关系，注意顾护肝阴，重在养肝体调肝用，常用理气疏肝、养阴柔肝、健脾调肝为法，以逍遥散化裁，方药:佛手、白术、茯苓、当归、青皮、白芍、垂盆草各15g，柴胡、甘草、郁金、木香各10g。若肝肾阴虚者加女贞子、旱莲草各15g;脾虚湿蕴者加党参、陈皮、茵陈各15g;伴呃逆加旋复花10g(包)，生赭石30g(先煎);口苦、吞酸加黄连6g，吴茱萸3g;脾虚便溏加炒扁豆30g，莲子肉15g。佐以具有明确保肝降酶的中药如垂盆草、田基黄、五味子等。老师强调此时立法用药宜病证结合，缓缓图之，常能控制病情不进展。其中垂盆草、田基黄、五味子等药保肝降酶疗效确切，为老师治疗该病的特色用药。中医药辨证论治优势在该类患者身上明显得以体现，单用中药辨证施治、加减化裁即可取得良效。

2.2 中重度AIH 系指患者有中等或严重的炎症反应(定义是血清AST＞5 倍正常值，血清球蛋白＞正常值的2 倍，肝活检显示融合性坏死，此3 项中的1 项或多项)，临床症状较明显。老师认为这部分患者在应用免疫抑制剂治疗同时，配合中药可以取得以下益处:尽快改善症状;及时控制肝组织炎症坏死;减轻糖皮质激素或免疫抑制剂的副作用;降低复发风险。

此期病因病机主要为湿热内蕴、瘀毒内结。湿热作为致病因素不只稽留于脾胃，更可累及肝脏、胆腑，致肝胆疏泄失职，肝脏体用俱伤出现胁肋胀满、疼痛不适(与临床中肝脏组织出现炎症、坏死后引起的症状类似)。肝用受损，枢机不利，影响脾胃升降、运化，则出现腹胀、乏力、厌食、恶心;疏泄失职，即会出现皮肤和巩膜黄染、小便色黄、白陶土样大便。肝藏魂，受病邪干扰则出现神昏、谵语等神智改变(类似肝性脑病、肝昏迷所出现的临床症状)，此为湿热之邪致病。邪居于体内便是毒，湿热瘀毒久留体内，阻碍血之运行，则易诱发血不循经、外溢，致出血(类似于门脉高压、消化道出血症状)，此为瘀毒致病。致病之因虽分诸端，但主血之藏唯肝一脏，治应以清热利湿，解毒凉血，以养肝体，复肝用。老师认为该期辨证属湿热内蕴、瘀血阻络为主，治以清热利湿健脾，兼凉血活血通络之法，主要方药:黄芩、陈皮、炒白术、枳实、厚朴、党参、木香、山药、仙鹤草、茜草、豨莶草、丹皮、丹参各15g，茯苓、生薏米、垂盆草、地耳草、茵陈各30g，焦三仙45g，法半夏9g，黄连5g。随症加减:若湿重者加藿香、佩兰各15g 等，热重者加升麻、栀子、连翘各15g 等，联合免疫抑制剂，中西药并用，相得益彰。

2.3 AIH 发展成为失代偿期肝硬化 AIH 属慢性进展性肝病，若治疗不及时或方法不恰当，常发展为肝硬化。易出现上消化出血、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病等并发症，治疗则颇为棘手，不仅失去了糖皮质激素和免疫抑制剂应用最佳时机，而且患者病情复杂，预后差。中医病因与饮食、情志、湿热、寒湿、瘀毒有关，病机在于肝脾功能失调，气滞湿阻，脾失健运，湿浊不化致肝脾血瘀，病延日久，肝脾虚累及肾脏亦虚，终致肝、脾、肾功能失调形成水裹、气结、瘀血本虚标实之结果。

3 典型病例

王某，女，42岁，住院号: 109239;5年前因“身目发黄，腹胀，牙龈出血”就诊。肝功能:ALT:10.7U/L，AST:33.6U/L，TBil:10.9μmol/L，DBil:5μmol/L，Alb:30.2g/L，Glo:50.6g/L，ANA:1∶160(+)，免疫球蛋白IgG:46.30g/L，腹部CT 示:肝硬化，脾大，腹水。西医诊断为“自身免疫性肝炎，肝硬化失代偿期，腹水，脾功能亢进”。中医四诊摘要:身黄、尿黄，腹胀，牙龈出血，口咽干燥，乏力，胁痛，纳差，下肢水肿，舌质暗红少津，舌体胖大，苔黄腻，脉弦滑。中医辨证:气阴不足，湿热内蕴，瘀血阻络。治以益气养阴，清热利湿，凉血止血。住院期间给予保肝、抗炎、利尿等对症治疗，中药:女贞子、旱莲草、炒白术、茯苓、黄芩、陈皮、枳实、厚朴、山药、生薏米、益母草、泽泻、泽兰各15g，茜草、茵陈、垂盆草、猪苓、白茅根、玉米须、地耳草、仙鹤草各30g，黄连5g，三七粉1.5～3g(冲服)等。依据症情变化加减使用，期间药物和剂量时有加减，偶有停服中药，但基本法则和方药变化不大。始终坚持门诊治疗，2014年12月患者复查，肝功能基本正常，临床症状消失，可胜任日常工作。

4 关于AIH 用药经验

4.1 AIH 主要证型和常用方药 ①肝郁脾虚证，以逍遥散化裁，常用药物:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹参、丹皮、川芎、青皮、陈皮等。②湿热内蕴证多用，黄芩、黄连、陈皮、法半夏、茯苓、炒白术、枳实、厚朴、党参、木香、山药、生薏米、焦三仙等。③气阴两虚证，采用党参、黄芪、炒白术、茯苓、北沙参、麦冬、当归、白芍、女贞子、旱莲草等。

4.2 AIH 特色用药 ①垂盆草、田基黄、五味子、旱莲草、茵陈、金钱草等有明确的抗炎保肝降酶作用，可根据患者肝功能适当应用。②刘寄奴、豨莶草、仙鹤草、茜草等具有凉血活血通络作用，可用于重叠综合征［AIH 合并PBC(原发性胆汁性肝硬化)］患者。③七叶一枝花、夏枯草、连翘、升麻等解毒药物，可用于肝功能反复异常、免疫功能紊乱难以纠正的患者。④桃仁、红花、丹参、郁金、川芎、泽兰、莪术等活血化瘀药物可用于不同病情的AIH 患者，不仅能够改善其肝组织损伤、减轻肝纤维化，而且可以逆转肝窦毛细血管化，进而降低门脉高压。

4.3 失代偿期肝硬化并发症 ①肝硬化腹水，常用车前子、车前草利尿消肿，猪苓、大腹皮化湿行水消肿，白茅根、玉米须清热利尿，益母草、泽兰、泽泻利水消肿，川芎、当归、丹参活血化瘀通络，黄连、黄芩清热燥湿。②自发性细菌性腹膜炎，常用生地、丹皮、赤芍、丹参、白茅根凉血化瘀解毒，重用茵陈、郁金、蒲公英、黄芩、黄连清热解毒、利胆退黄。③上消化道出血，常用三七粉、紫草、赤芍、丹皮、丹参凉血活血。④肝肾综合征，常用茵陈、黄芩、黄连利湿、燥湿，车前子、大腹皮、泽兰、泽泻行水利尿，生黄芪利尿托毒，竹茹、半夏、砂仁降逆止呕，大黄泄浊逐瘀。

［1］Gleeson D，Heneghan MA.British Society of Gastroenterology (BSG)guidelines for management of autoimmune hepatitis［J］.Gut，2011，60(12):1611－1629.

［2］王宪波，孙乐.肝纤维化的中西医结合诊治［J］.临床肝胆病杂志，2015，31(1):77－80.