小儿食管裂孔疝的手术治疗

李水学 和军 周玲 玉素甫·阿克木 阿孜古丽·买买提 阿不都赛米·阿不都热

小儿食管裂孔疝是由于先天遗传和环境因素相互作用，使食管周围韧带、组织结构的弹性减退，左右膈肌角肌纤维发育障碍，失去正常的钳夹作用，膈 肌 裂 孔 开 大，腹 腔 脏 器 由 裂 孔 突 入 胸 腔 形成［1］。临床上常见，国内发病率 3.3%［2］。其治疗方法多样，经胸开放或胸腔镜手术，经腹开放或腹腔镜手术。新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科采用经腹开放或腹腔镜下食管裂孔疝修补加胃底折叠术，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集 2008 年 1 月至 2015 年 7 月新疆 维吾 尔 自治区人民医院小儿外科收治的 25 例食管裂孔疝患儿，女 10 例，男 15 例，年龄 0 ～ 5 岁。主要是因反复肺部感染 就 诊，部 分 患 儿 由 于 恶 心、呕 吐、腹 痛 就诊，经保守治疗症状缓解不理想，经胸部 X 线片、胸部 CT、上消化道造影明确诊断。

二、方法

1．经腹开放手术:术前常规禁食水，胃肠减压，插尿管。均行气管插管、全身麻醉，仰卧位，手术台上头高脚低位，取上腹部正中切口，切口上达剑突，年龄较大患儿显露困难时将剑突切除，婴幼儿可不切除。充分显露术野，若患儿肝左叶较大显露困难时，可将肝左叶三角韧带切断，避免损伤肝脏。将疝内容物拉出后解剖肝胃韧带及小网膜显露右侧膈肌角及胃食管右侧壁，并在食管贲门后方向左侧游离，注意避免迷走神经损伤。从胃大弯侧解剖脾胃韧带离断，向近端至胃底食管贲门左侧壁，在食管后方打通无血管区，并以细尿管穿过牵引食管，暴露裂孔左膈肌脚。将食管向左上方牵引，暴露食管裂孔，将疝囊提出，大部切除疝囊，关闭疝囊。在关闭疝囊时要注意鼓肺，将胸腔气体尽可能排空。在食管后方用不可吸收的丝线缝合膈肌脚，关闭食管裂孔。裂孔间隙应以 1 cm 为好。最后将胃底从食管后方牵至食管右侧，再将胃底和胃前壁包绕食管 360°缝合 3 ～ 4 针，缝合时放置 14 ～ 16F 导尿管与胃壁和食管之间，目的是保持食管通常。缝合完毕后拔除导尿管。

2．腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术:常规术前准备，气管插管全麻，取仰卧位，头高脚低位。在肚脐缘下方取戳孔作观察孔，平肚脐左右锁骨中线处分别取戳孔。气腹压力选择 8 ～ 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。CO2气流量选择 4 ～ 6 L /min。进腹操作，将肝左叶用粗线经腹壁悬吊固定，将疝内容物牵拉出后观察疝结构。用电钩及超声刀分别游离右侧肝胃韧带和小网膜囊，暴露食管贲门右侧壁，沿胃底将脾胃韧带解剖游离，暴露食管贲门左侧壁，用分离钳从右侧分离食管及贲门后侧，穿通后用脑室引流管牵引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用 2-0 无损伤不可吸收线缝合食管裂孔 3 ～ 4 针，裂孔间隙保留 1 cm，腔镜分离钳通过为准。用腔镜下无损伤钳从食管后方牵拉胃底从左至右包绕食管360°，将胃底和胃前壁缝合 3 针完成胃底折叠。缝合时注意不宜过紧，间隙可进入腹腔镜分离钳为准。

结 果

25 例食管裂孔疝患儿开放手术 19 例，1 例复发，18 例一次治愈。复发的 1 例是早期用 1-0 微乔线缝合裂孔，术后 3 个月复诊时发现复发，再次手术用不可吸收线缝合治愈。6 例腹腔镜下手术的患儿5 例一次成功，1 例术后 2 个月复查发现裂孔疝复发。再次用腹腔镜下疝补片修补同时切除疝囊治愈。开放手术时间 90 ～ 120 min，腹腔镜手术时间120 ～ 150 min，两 种 术 式 均 无 明 显 的 失 血。 术 后24 ～ 48 h 进流质饮食。不切除疝囊的患儿，疝囊较大者术后复查胸部 X 线片可见胸部局部有阴影。疝囊小者无明显阴影。

讨 论

小儿食管裂孔疝传统的经胸、经腹开放手术已经非常成熟。在没有开展小儿微创技术的单位目前还作为主要的治疗手段。特别是没有小儿外科的单位，对此病的治疗目前应该在哪个科室进行治疗还划分不清。不少地方的工作是由成人胸外科医师负责，在小儿外科内部也划分不清，此类手术可以由小儿胸外科医师进行，大部分地区可能主要由小儿普通外科医师负责。部分疝与腹壁外科专业人员也同样能很好的完成此类疾病的诊治。如何进一步规范治疗应该形成专家共识。各地各单位因为传统及历史发展的缘故，有不同的专业划分选择。因此有必要加强专科医师的培训进一步提高诊治水平及工作规范［3］。我们科室是小儿外科综合科室，以普通外科为主逐步开展了多亚专科疾病的诊疗。食管裂孔疝术式选择，经过数十年的观察，至 20 世纪 90 年代中期，在诸多术式中已基本肯定了 Nissen 胃底折叠术的疗效。［1］如何很好的掌握食管裂 孔 疝 的 诊 疗 时 机，要 视 患 儿 的 临 床 表 现 而定。新生儿期部分滑动型食管裂孔疝可通过保守治疗缓解症状无需手术治疗。在不同的年龄段若出现难复性食管裂孔疝，嵌顿性食管裂孔疝并且引起反复 肺 部 感 染 的 情 况 时，甚 至 有 消 化 道 出 血 情况，营养 不 良 发 生，那 就 应 该 积 极 选 择 手 术 治 疗。目前我们还发现食管裂孔疝的部分患儿发生了顽固性的贫血，手术成功后贫血症状即可缓解，贫血原因目前还不明确。如何降低术后复发的问题，本组一例开放手术后复发的原因是因为选择缝线不当(1-0 微乔)所致，改用不可吸收线后再未发现复发情况。

现在越来越多的采用腹腔镜(或胸腔镜)辅助下的微创手术方法，这是目前最大的进展［4］。是否做胃底折叠术，以及折叠的范围及松紧度是影响手术效果的关键，太松不能有效抗反流，太紧可能出现狭窄等新问题，对存在胃排空延迟的情况，则可能还需同时加做幽门成形术。术后并发症中还有一种气胀综合症，即不能打嗝或呕吐，可能与术中迷走神经损伤有关，也需要加做幽门成形术［3］。我们在术中注意到上述问题，在术中即做好防范。在解剖食管左右壁时尽可能远离食管壁，避免损伤迷走神经，防止胃潴留的发生。在胃底折叠时用腹腔镜抓钳放置于胃折叠缝隙中，以此为度，避免胃底包绕食管折叠中过松或过紧问题发生。早期 1 例术后半年复发原因不明，二次手术中将疝囊切除，食管裂孔间断用无损伤不可吸收线缝合，随访 1 年，再未复发。

成人食管裂孔疝复发的概率与缺损的面积相关，当面积大于 5.6 cm2不被认为是独立于患者的身高、体重和体重指数的危险因素。这种情况下一些学者建议使用补片强化缺损区域用于预防食管裂孔疝的复发［5-6］。小儿食管裂孔疝术后复发的因素又有哪些客观因素，还需要学者们不懈的努力，寻找出原因并制定预防措施。

本组显示传统经腹开放手术和经腹腔镜食管裂孔疝修补术均取得了较好的治疗效果。正确把握手术适应证是手术成功的关键，手术方法的改进及微创技术的运用是小儿食管裂孔疝治疗的一大进步。食管裂孔疝及胃食管反流疾病患者数目较多，但由于不重视诊断，大多数误诊误治。微创技术的开展将为这些患者生活质量的提高提供极大地好处［7-11］，我们期待着小儿食管裂孔疝微创技术的广泛开展，造福于广大患儿。

1 李正，王慧贞，吉士俊．实用小 儿 外 科 学［M］．北 京:人 民 卫 生 出版社，2001 :403 ．

2 李辉．食道裂孔疝、食道功能性障碍性疾病［M］．北京:人民卫生出版社，1999 :16 ．

3 刘文英．儿 童 胸 外 科 的 发 展 与 现 状［J］．中 华 小 儿 外 科 杂 志，2015 ，36 (8 ):566 -569 ．

4 Shah SR， Wishnew J， Barsness K， et al．minimally invasive congenital diaphragmatic hernia repair:a 7 -year review of one institutions experience［J］．Surg Endosc，2009 ，23 (6 ):1265 -1271 ．

5 Shamiyeh A，Szabo K，Granderath FA，et al．The esophageal hiatus:what the normal size?［J］．Surg Endosc，2010 ，24 (5 ):988 -991 ．

6 Braghetto I，Korn O，Csendes A，et al．Postoperative results after laparoscopic apporach for treatment of large hiatal hernias:is mesh always needed?Is the addition of an antrieflux procedure necessary?［J］．Int Surg，2010 ，95 (1 ):80 -87 ．

7 克里木，张成，牛伟 亚，等．食 管 裂 孔 疝 的 腹 腔 镜 治 疗［J］．中 国现代普通外科进展，2009 ，12 (3 ):206 -207 ．

8 Motion SA．Laparoscopic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration:argumentsagainst the motion［J］．Can J Gastroenterol，2002 ，16 (2 ):627 -631 ．

9 蔡秀军，郑雪荣．腹腔镜食管裂 孔 疝 修 补、胃 底 折 叠 术 的 综 合 评价［J］．中华外科杂志，2006 ，44 (1 ):7 -9 ．

10 李华青，李建文．腹腔 镜 技 术 治 疗 食 管 裂 孔 疝［J］．外 科 理 论 与实践，2007 ，12 (6 ):598 -600 ．

11 克里木，张成，牛 伟 亚，等．腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术 并 发 症 的预防［J/CD］中华疝与 腹 壁 外 科 杂 志:电 子 版，2011 ，5 (2 ):149 -152 ．