经腹腔镜手术治疗食管裂孔疝的疗效观察:附21例报告

卡哈尔·吐尔逊 买买提·吐尔逊 克力木 克尤木 阿斯木·古丽

临床上食管裂孔疝及胃食管反流病并不少见。相关文献报道食管裂孔疝在国外的发病率为4.5% ～15.0%，而国内发病率为3.3%，胃食管反流病的发病率为10.0% ～15.0%［1］，随着国内相关医疗机构对食管裂孔疝的诊断及治疗水平的逐步提高、社会对此病的认识及接受外科治疗的患者越来越多。胃食管反流病的发生跟许多因素有关，目前较流行的主要与食管括约肌的缺陷、食管裂孔疝、食管功能障碍等所致的胃食管压力梯度缩小有关。约 25% ～ 50% 的胃食管反流病的发生是一个缓慢的过程，需要长期内科治疗，但因为人们生活习惯的改变使许多患者无法接受长期的内科治疗或对服药及注意事项的相关依从性较差，而对胃食管反流病的内科治疗效果欠佳或无效。所以多数患者直接选择进行外科干预。随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术逐渐适用于各类胃肠道手术，1991 年Dallemagne和 Geagea 首次报道了经腹腔镜胃底折叠术(laparoscopic nissen fundoplication，LNF)治疗胃食管反流病。后经腹腔镜行抗反流手术得到推广，越来越多的患者愿意接受此种治疗方案。在美国等发达国家，经腹腔镜食管裂孔疝修补 + 胃底折叠抗反流术已经成为仅次于经腹腔镜胆囊切除术的常规手术。喀什地区第一人民医院自 2013年 5 月至 2015 年 3 月共完成 21 例腹腔镜食管裂孔疝修补术 + 胃底折叠术，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组男 12 例，女 9 例，平均年龄 46 岁(26 ～ 65岁)。主诉为烧心者 11 例，胸骨后疼痛者 6 例，嗳气者 5 例，恶心、呕吐者 4 例，其中 18 例均进行内科正规抗酸、加强消化道蠕动治疗 6 个月。术前均行胃镜和上消化道钡餐透视联合诊断。其中滑动型食管裂孔疝 10 例，食管旁疝 5 例，混合型疝 4 例，巨大型食管裂孔疝 2 例。其中合并胆囊结石 7 例，糖尿病 1 例，高血压 2 例。

二、方法

1．术前准备:常规检查心肺功能排除手术禁忌证，术前禁食水 8 h、术前清洁灌肠一次，胃肠减压、留置导尿管。

2．麻醉、体位、切口选择及手术要点:麻醉方法为全身麻醉。取仰卧位，头高脚低，稍左侧位，双腿分开外展。

手术要点:切口选用脐上 3 ～ 5 cm 左右，做 10 mm戳孔作为观察孔，左锁骨中线中腹 10 ～ 12 mm戳孔作为主操作孔，右锁骨中线 5 mm 戳孔做操作孔。剑突下 4 cm 处为 3 mm 戳孔，经“7”字拉钩避开肝脏左叶 挡 住 手 术 视 野，气 腹 压 力 选 择 12 ～ 15 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。进入腹腔后，首先要排除其他病变，游离胃底至左右侧膈肌脚及腹段食管。使用 2 /0 不可吸收线间断缝合缩小食管裂孔至 1 cm左右。左右膈肌脚缝合有张力或膈肌脚薄弱者放置补片，使用可吸收钉枪来固定。Nissen 折叠术是将左胃底包绕食管 360°缝合左右胃底部;Toupet折叠法是左侧胃底通过食管后壁后 与食 管右 侧壁 缝合固定而食管被左侧胃底包绕 270°。

结 果

21 例经腹腔镜食管裂孔疝修补术 + 胃底折叠术全部取得成功。手术时间 45 ～ 180 min，平均手术时间 118 min，失血 30 ～ 70 ml;术后 24 ～ 48 h 进流质饮食，术后无并发症;术后平均住院 6.5 d。引流管在术后 48 ～ 72 h 拔除。6 例患者食管裂孔大于4 cm，为减少张力，均采用食管裂孔疝专用补片修补。21 例患者均在随访中，随访最长时间 2 年，目前无复发，1 例患者术后胸痛缓解不明显，但胸痛性质跟术前有所区别，热敷局部使用扶他林后有所好转，考虑为肋软骨炎。21 例患者术后 1 个月后复查上消化道钡餐透视均未见疝囊复发，食管裂孔疝治愈率 100% 。同时完成 7 例胆囊切除术。术后 5 例患者出现吞咽困难，发生率为 23.81% ，其中行 Nissen 术者 3 例，Toupet术者 2 例，嘱患者进食时细嚼慢咽后症状均在 1 个月内消失。2 例患者术后仍有烧心症状，占 9.52% 。口服埃索美拉唑和莫沙比利后有明显好转。无切口并发症、胸腹腔积液等。1例出现反酸症状缓解不明显，发生率为 4.76% ，建议口服止酸药和促进胃蠕动的药物后症状有所缓解，术后食管测压发现此患者食管蠕动功能较差故导致术后反酸症状缓解不明显，建议改变饮食习惯，长期口服促进胃肠道蠕动药物，目前治疗效果基本满意。

讨 论

随着微创技术快速发展，经腹腔镜食管裂孔疝修补 + 胃底折叠术在临床上应用广泛，手术只需重建抗反流屏障(一般不需切除且无需取标本)，且腹腔镜具有图 像 放 大、光 照 良 好、可 在 狭 小 间 隙 内 操作等突出优势而迅速成为胃食管 反流 病的 首选 手术方式［2］。

2013 年美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)指南规 定 食 管 裂 孔 疝 修 补 术 + 胃 底 折 叠 术 的 适 应 证为:(1)接受内科治疗 6 个月无效的患者;(2)服药依从性较差或自愿接受外科治疗的患者;(3 )合并Barrett食管及狭窄与重症食管炎的反流性食管炎的患者;(4)合并有声嘶、咳嗽、胸痛、误咽等非典型症状或者合并哮喘的患者［3］。21 例患者中 18 例内科治疗半年无效，2 例为巨大食管裂孔疝，1 例自愿接受手术。

关于食管裂孔疝是否放置补片仍存在争议，我们的做法是只要左右膈肌脚薄弱、缝合有张力、食管裂孔大于 4 cm 都需放置补片，不同形态的补片对手术效果无明显影响。关于补片固定方法部分专家主张缝合，但有些术者经钉枪来固定，笔者观看其他专家手术视频中发现一些专家使用生物胶来固定。我院行该手术治疗的 21 例患者中 6 例都使用可吸收钉枪固定，虽然省时间、对膈肌损伤小，但费用较高。若采用缝合固定，有损伤血管或神经的可能，并且手术时间会有所延长。如果使用生物胶来固定，术后会形成一层硬膜，早期可能影响食管蠕动且有胸部不适等不良反应。所以我们建议若患者经济条件允许，尽量使用可吸收钉枪来固定补片，必须避开膈肌上心脏所对应的位置。

该术式目前有 180°折叠(Dor 折叠术)，270°折叠(Toupet折叠术)，360°折叠(Nissen 折叠术)等三种常用术式。如何选择手术方式是外科医师常遇到的一个问题。Nissen 折叠术于 1956 年被 Nissen医师首次施行，此方案不仅可以修补裂孔疝，而且可以使贲门恢复原位、恢复食管胃角，实现在括约肌处重建一个活瓣机制，因此该术式是目前在微创外科界采用最多的手术方式。该术式缝合食管裂孔后将游离的胃底部和食管做 360°包绕环形缝合，以保证腹段食管和附加瓣的功能，从而达到防止反流的目的。新疆维吾尔自治区人民医院胃食管反流病研究中心在 Nissen 折叠术的基础上进行改良，将折叠后胃底固定到肝十二指肠韧带，防止折叠的胃底滑动从而得到更好的抗反流效果［4］。根据胃底包绕食管的松紧度我们对 8 例患者行 Nissen 手术，术后抗反流效果良好。

Toupet术式也是一种胃底部分折叠术，该术式最早适用于贲门肌层切开术后，以加强贲门的关闭功能，治疗上用于治疗贲门失弛缓症，以后被广泛用于胃食管反流病的治疗［2］，我们对 13 例患者行Toupet术得到了良好的治疗效果。

关于两种折叠术式的抗反流效果国外有研究表明，Nissen 和 Toupet手术均可有效控制反流，但是Toupet术式的效果和持久性不如 Nissen 术式［5-7］。部分研究提示 Toupet 与 Nissen 胃底折叠手术的效果和持久性无明显差异［8-10］。我们对 21 例患者中13 例行 Toupet 折叠术，8 例行 Nissen 折叠术，术后共有 5 例 患 者 出 现 吞 咽 困 难，发 生 率 为 23.81% 。其中 4 例饮食教育后 1 个月内缓解，1 例有所缓解，考虑胃底将食管包绕过紧，建议进一步更改饮食习惯，目前随访当中。

在以前发表的对比手术和药物治疗的试验中，表明手术治疗更加有效，最初的 36 个月的比较表明手术治疗优于中等程度的药物治疗(以制酸剂和生活习惯改变为主)。我们手术后最长的随访时间 2年，所以远期效果有待进一步的随访。

此类手术的主要目的在于解除胃食管反流所致的各类症状和术后避免出现吞咽困难等并发症。我们关闭食管裂孔疝时先缝合左右膈肌脚2 ～ 3 针，缩小裂孔至 1 cm 左右。抗反流术中把握胃底包绕食管的松紧度极为重要，如果关闭过紧术后会出现吞咽困难，过松术后可能会出现复发疝，部分学者总结术中以关闭后的空隙可轻松通过 5 mm 左右的操作钳为佳［11］。笔者认为如果患者胃底分离后较松弛，食管游离充分，胃底折叠宽松则采用Nissen法胃底 折 叠 更 佳，这 样 选 择 可 以 减 少 术 后 的 哽 噎感［12］。若患者胃底不够松弛，360°胃底折叠后有一定的张力，则采用 Toupet 法为佳。除此之外术后教育患者细嚼慢咽的进食方式同样是手术成功，减少术后哽噎的关键因素之一。第 4 批新疆少数民族科技骨干特殊培养专家服务团-胃食管反流病诊疗会议中克力木教授提出术前食管测压和食管 24 h pH监测结果作为选择胃底折叠术式的重要参考指标。若食管 pH 值正常，LES 压力降低选择 180°(Dor)，若食 管 pH 值 降 低，LES 压 力 正 常 选 择 270°折 叠(Toupet)，若 食 管 pH 值 降 低，LES 压 力 降 低 选 择360°(Nissen)，并且主张 术前和 术 后行食 管测 压、24 h测酸了解食管功能和反酸程度及手术效果，我们地州医院因无相关设备故无法进行食管测酸、测压，术后吞咽困难、抗酸效果欠佳等并发症出现率较高。

对于抗反流手术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的有效性较确切。但随着质子泵抑制剂和增强胃肠道蠕动高效药物的研发并在临床上广泛应用，目前药物治疗对反流症状的缓解效果并不欠佳，为进 一 步 比 较 手 术 治 疗 和 药 物 治 疗 效 果 的 差异，需进行多中心前瞻性随机对照研究。所以地州级医院的微创外科医师们需要就手术适应证，抗反流术式的选择等方面不断努力查阅相关文献，经过多次的研讨 会、学 术 交 流，制 定 符 合 我 国 或 我 区 患者的手术适应证，并且进行手术相关的培训及对社会宣传，让百姓理解胃食管反流病的危害性和治疗的重要性。

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