认识半月板的重要作用 提高半月板的修复水平

章亚东

本期半月板专题发表的论著多数与半月板损伤的修复 ( 缝合 ) 有关。事实上，在过去相当长的时期内，人们从来不会考虑半月板损伤的修复问题，因为半月板一直被认为没有明确的功能和用途，甚至被描述为“腿部肌肉起点的无功能残留物 ( functionless remnants of leg muscle origin )”[1]。因此，半月板损伤后标准的处理方法就是将半月板切除，而且切除越彻底越好。所有半月板切除术后出现的问题，均被归因于半月板切除不够彻底[2]。这样的思维一直引领着学术界，直到 1948 年 Fairbank[3]报道 107 例半月板切除病例的临床结果为止。Fairbank 的报道历史性地指出，在半月板切除以后，由于半月板的缺损导致多数病例出现股骨髁变平，观察结果证实患者的膝关节间隙变窄和骨赘形成现象严重，即被称为“Fairbank 三联征”。尽管当时远没有完整阐述半月板切除的严重后果，但是，这已经让当时能优雅地完成半月板切除术的医生，从洋洋得意变得惴惴不安。很快，Fairbank 的继任者们越来越清晰地显示出半月板切除 ( 全部或部分 ) 对膝关节功能的巨大危害，并无可辩驳地证实了膝关节的功能与半月板的保存量有直接关系[4]。这些开创性的工作从根本上颠覆了传统的半月板损伤的治疗理念。

如今，大量的科学研究已经系统阐明了半月板在膝关节的解剖，生物力学和功能中的特殊地位和重要性。作为膝关节一个重要的组成部分，半月板具有缓冲应力和震荡、增大关节接触面积、降低关节表面应力、提高胫股关节适配性、稳定膝关节、保护和润滑关节软骨等作用[5]。对防止关节软骨的损伤和退变，骨关节炎的发生和发展有至关重要的作用。内侧半月板承受了膝关节内侧间室 50% 的应力，外侧半月板承受了膝关节外侧间室 70% 的应力，半月板破坏 20% 即可使相应关节软骨承受的应力增加至 350%[6]。在膝关节屈曲时，甚至可使其关节软骨承受的应力增加 8～10 倍，而达到 4000～6000 N / cm2，急剧升高的局部应力使关节软骨损伤的几率明显加大[5]。因此，半月板损伤或半月板切除后，多数患者将出现膝关节软骨损伤和骨关节炎。

不幸的是，半月板处于人体的枢纽位置和承载的巨大应力使之很容易受到损伤。半月板损伤平均年发病率高达 66 / 100 000[7]。作为最常见的膝关节疾患，半月板损伤一直是膝关节手术最常见的原因[8]。

半月板损伤可以发生在任何年龄段。在高龄患者中，半月板损伤常伴有骨关节炎的存在 ( 约 68%～90% )[9-10]。如此高的相关性给临床诊断带来了困难。即在某些情况下，症状可能来源于骨关节炎，但却被错误地归因于半月板损伤；在另一些情况下，来源于半月板损伤的症状也可能被错误地归因于骨关节炎。这种误判给选择适当的、有针对性的治疗方法带来了严重不利影响。例如，用半月板修复术来治疗骨关节炎引起的症状显然不能取得满意效果。道理很简单，但是临床实际情况却很复杂。因为很多患者的症状难以区分其到底源于骨关节炎，还是源于半月板损伤。本期时剑辉等报告了“膝关节骨关节炎并发半月板损伤的关节镜下清理 85 例报告”总结了自己治疗半月板损伤合并骨关节炎的经验。认为有近期加重病史、关节绞锁现象、关节间隙压痛、MRI 显示半月板损伤等现象的患者，提示其症状可能来源于半月板损伤。采用关节镜手术，针对半月板损伤进行治疗可取得满意效果。

与高龄患者半月板损伤不同，儿童半月板损伤大多数 ( 至少 70% ) 是单纯的半月板病变[11-12]，包括单纯的盘状半月板畸形[13]。而且，由于儿童半月板的血液供应相对丰富，所以，多数文献报告儿童半月板修复手术的成功率较高[14-15]。本期徐青镭等发表了“儿童外侧盘状半月板损伤的关节镜下中央成形加外周缝合治疗”一文，采用中央切除成形加外周缝合的方法治疗儿童盘状半月板损伤，使全部患者的症状消失，Lysholm 膝关节评分明显提高。这样满意的临床效果应该与儿童半月板损伤的特点，以及术者对治疗方法的合理选择有关。

随着对半月板功能重要性的认识日益加深，半月板损伤后应尽可能予以修复的观点已经成为共识[16-17]。至今，半月板修复的技术可分为三大类：由内向外，由外向内和全内半月板修复技术[17]。一般而言，半月板中 1 / 3 区域的撕裂可采用由内向外的修复技术；半月板前角的撕裂可用由外向内的修复技术；全内半月板修复技术可修复半月板后角及其与体部交界处的损伤。近年来发展最迅速、并受到广泛关注的是新一代的全内半月板修复技术 ( 自锁缝合修复技术 )。其优点是操作快捷简便、固定强度高、神经血管损伤风险小。缺点是价格较高，可能出现植入物移位和异物反应等。目前，此类半月板修复技术装置包括：FasT-Fix、FasT-Fix 360° ( Smith & Nephew Endoscopy )、RapidLoc、Omnispan ( DePuy Mitek Products ) 和 Meniscai Cinch 半月板修复系统 ( Arthrex Incorporated ) 等。其中，FasT-Fix 及其改良技术 FasT-Fix 360° 系统的应用最为广泛。本期张颉鸿等作者的论著“关节镜下 FasT-Fix 缝合器修补半月板的 5 年疗效观察”回顾了 FasT-Fix 半月板修复技术的临床应用结果。证实其安全有效、便于推广。对这些世界先进技术的熟练应用，从一个侧面显示出我国医务人员与时俱进的工作作风。

不过，无论技术多么先进，它不是决定临床效果的惟一的，或最重要的因素。决定半月板修复临床效果的最重要因素仍是医生对患者病情的深入了解、手术适应证的正确选择等。半月板修复的手术适应证至今还存在争议。理想的半月板修复手术适应证是半月板急性损伤，1～2 cm 的纵向撕裂,损伤部位位于半月板有血供的区域。关于半月板有血供的区域，在人的一生中是不断变化的。从胎儿至出生后短期内，半月板的全部均有血管分布和血液供应。此后，血管逐渐消退闭锁。到 10 岁左右，半月板的血管只存在于其外围约 30%的区域中。成年以后，半月板的血管只分布在其外围 10%～25% 的区域内[18-19]。根据半月板的血供分布情况，可将半月板划分为血供丰富的外围区域 ( 红 - 红区 ) 和完全缺血的中央区域 ( 白 - 白区 )，以及这两个区域之间的过渡区域 ( 红 - 白区 )。血供丰富的区域愈合能力较强，无血供的区域愈合能力较差，且更易发生不可逆转的永久性损害，或出现退行性病变[20]。虽然已有一些改善半月板血供方法的研究，如从半月板周围滑膜组织向半月板内部制作血管通路、使用血凝块刺激技术等[21]。迄今还没有任何一种刺激血供，促进半月板愈合的技术被普遍认可，显然，在这方面，我们离成功还有很长的距离。

其实，半月板修复术后的康复治疗也是决定其临床效果的一个重要因素。本期半月板专题中没有重点讨论此问题的论著，一定程度上反映出，在半月板外科领域，可能也存在某种重视手术、忽视康复的倾向[22]。

本期半月板专题对半月板修复的探讨，在一定程度上反映出我国在修复半月板方面取得的成绩。但是，在半月板损伤的治疗中，最大的挑战往往不是如何修复半月板，而是如何处理不可修复的半月板损伤。如对半月板无血供区的损伤、严重的半月板毁损、伤后延误治疗致半月板的变性、半月板发育异常等，至今仍难以修复和保留正常的半月板的结构和功能。因此，半月板损伤后仍有 90% 以上不得不予以切除[3,23]。面对这些无奈和挑战，半月板的重建技术应运而生。其中，同种异体半月板移植就是目前已经应用于临床，并显示出光明前景的半月板重建技术。随着再生医学的发展，组织工程半月板的研究也迅速崛起，在多个方面取得了令人瞩目的成果。生物材料科学的进步也大大扩展了人工半月板支架的研究范围，其中的部分产品已经开始向临床过渡。这些半月板外科的新进展在本期的论著中尚未得到充分体现。

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