经脐单孔腹腔镜脾切除术疗效分析

李晓欢　徐鹿平*　梅小平　赵凤庆　李彦

经脐单孔腹腔镜脾切除术疗效分析

李晓欢徐鹿平*梅小平赵凤庆李彦

目的 探讨经脐单孔腹腔镜技术在脾脏疾病中的手术技巧及疗效。方法 回顾性分析2012年7月至2015年3月30例经脐单孔腹腔镜脾切除术患者临床资料，其中脾良性肿瘤24例，肝硬化脾机能亢进4例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）1例，地中海贫血脾肿大1例。脾蒂处理使用切割钉合器及生物夹。结果 30例患者手术均成功，无中转开腹或改为多孔法，平均手术时间120～270min，术中出血量30～600ml，术后平均住院时间5～7d。手术后胰漏1例，无其它并发症。结论 经脐单孔腹腔镜脾切除术对于多种脾脏疾病安全有效。

脾切除术 腹腔镜 单孔

腹腔镜脾切除术（LS）近年来已逐渐成为脾脏相关疾病微创手术治疗的标准术式。然而多孔腹腔镜手术并非真正意义上的微创手术，常规需在腹壁穿置4～5个套管，对腹壁的损伤较大。经脐单孔腹腔镜脾切除术（TSILSp）是目前最可行的“无瘢痕”手术，但因其技术难度较大，在国内应用较少。作者回顾性分析本院自2012年7月至2015年3月开展的30例经脐单孔腹腔镜脾切除术，以探讨应用TSILSp的技术路线及经验教训。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组30例，男14例，女16例；年龄9～74岁，平均年龄52岁。其中脾良性肿瘤24例（脾血管瘤13例，脾淋巴管瘤7例，脾囊肿4例），肝硬化脾机能亢进4例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）1例，地中海贫血脾肿大1例。术前均经过常规B超检查、肝肾功能检查排除手术禁忌。脾良性肿瘤24例B超检查脾脏长径8.3～14.5cm。ITP 1例，B超检查脾脏长径10.5cm；地中海贫血脾肿大1例，B超检查脾脏长径13.5cm；肝硬化脾亢4例，均无消化道出血病史。肝功能Child A级，血小板 （52～86）×109/L，平均68×109/L，凝血功能正常，B超检查脾脏长径15.5～23.2cm，平均19.6cm。既往均无手术史。

1.2手术方式 术前留置胃管，全麻下患者取截石位，仰卧右倾30°～40°，左肩背部略垫高。腹腔镜显示屏位于患者左上方，术中站立于患者两腿间，持镜者位于患者右侧。脐下缘偏左侧做3.0 cm弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。气腹成功后，于切口下方置入5mm套管针（Trocar），切口上方右侧置入5mm Trocar，左侧置入强生12mm一次性穿刺器，三者呈倒三角关系，下方5mm Trocar导入腹腔镜镜头，上方5mm Trocar可置入无损伤抓钳或肠钳，12mm Trocar用于超声刀、Hemo-lock、60mm直线型切割吻合器（ENDO-GIA）蓝色钉仓的使用。腔镜下操作方法：首先采用超声刀游离切断胃结肠、脾结肠韧带。采取进一步头高脚低位，将游离的网膜组织及结肠推入下腹部，进一步暴露视野，游离脾胃韧带，遇胃短血管尽量采用超声刀离断。使用拨棒抬起脾下级暴露脾肾韧带，予超声刀离断，遇有血管使用Hemo-lock夹闭，使用拨棒向脾脏外下方继续抬起脾脏，予超声刀离断脾膈韧带，从而彻底显露脾蒂。仔细分离解剖脾蒂，将胰尾剥离，小静脉血管可超声刀离断，剩余部分可使用60mm直线型切割吻合器（ENDO-GIA）离断。脾脏的取出可以采取两种方式：直接装袋后采用粉碎机粉碎，将袋子由脐孔拎出；或者装袋后部分拎出脐孔，再使用组织剪体外逐渐分块处理脾脏，最后取出。术后脾窝留置负压球1枚。

2　结果

本组30例患者均成功施行经脐单孔腹腔镜手术，无中转开腹或改为多孔法病例。术中均未发现副脾，22例使用切割吻合器离断脾蒂，有8例患者仔细分离出二级脾蒂后，予Hemo-lock夹夹闭脾动静脉后给予离断。2例肝硬化脾功能亢进（脾亢）病例术中脾静脉分支损伤致出血，均予纱布压迫止血并上Hemolock夹夹闭术中止血。手术时间120～270min，平均手术时间150min，巨脾病例手术时间平均延长1～1.5h。术中出血量30～600ml，除2例脾功能亢进出血外其余患者均无明显出血。术中无输血病例，术后1例输悬浮红细胞2U。所有病例均于术后1～3d排气，遂拔出胃管，给予半流质饮食，术后5～7d办理出院。术后出现轻度胰漏1例，经奥曲肽抑酶、通畅引流对症治疗10d后，连续复查引流液淀粉酶低于正常值＜3倍3d且引流液＜20ml后拔管出院，4例肝硬化脾功能亢进病例术后血小板升高均超过正常值，予阿司匹林治疗；术后无腹腔出血、胃漏、切口感染、膈下感染等并发症。术后脐部切口愈合良好，外观效果好。

3　讨论

随着腹腔镜微创技术的普及与发展，外科医生不满足于使用多孔腹腔镜技术施行手术，近年来争相致力于真正意义上的“无瘢痕”手术的研究。在脾脏疾病领域，经自然腔道手术（NOTES）成为近年来的热点［1，2］。然而，设备及技术瓶颈，经胃、阴道等自然腔道引起的二次损伤及感染问题一直制约NOTES的发展，经脐单孔腹腔镜脾切除术适时弥补了以上不足，显示了相对多孔腹腔镜技术的优势［3］。作者医院外科团队经过多年多孔腹腔镜脾切除术的经验积累，在此基础上开展的TSILSp均取得了良好的手术效果。

对于TSILSp作者认为判断手术适应证是手术成功的第一要务。如在LS开展的早期外科医生主要选取ITP等血液病，作者对TSILSp的开展也首先应用在脾脏正常或中等大小行脾切除者，包括脾良性肿瘤（脾囊肿、脾血管瘤、脾淋巴管瘤）、ITP等血液病、出血较少的外伤性脾破裂。虽然4例肝硬化脾功能亢进病例均成功施行手术，但总体感觉手术难度较大，符合相关文献报道［4］，主要原因是巨脾静脉曲张明显，侧支循环较多，术中显露困难，一旦出血，几乎难以有效止血，手术中转率较高，所以建议初学者应将巨脾视为相对手术禁忌。其次，对于脐部切口国内外报道有使用covidien（柯惠）的SIS Port或者Triport（奥林巴斯）及Gelport套管，也有使用传统腹腔镜器械呈倒三角放置，操作孔在上，腹腔镜在下［5］。考虑到一次性器械的高成本及患者负担，多使用传统腹腔镜器械操作，相较于成型产品，更灵活的操作角度是其主要优点。在术中操作环节，由于脾脏作为储血器官，脾切除术无需器官重建及保留自身的特点，一切操作的要点都是围绕防止血管出血展开的。作者的经验是：由于单孔法操作空间的局限，首先需建立良好的气腹，充分暴露脾脏。超声刀先离断胃结肠韧带及脾胃韧带，暴露脾蒂血管。对于正常大小脾脏，可先处理完脾下极脾肾韧带，切断胃短血管后，待充分游离脾脏后先用拨棒抬起脾脏，直接使用60mm直线型切割吻合器（ENDO-GIA）离断；对于巨脾，由于曲张静脉较多，极易出血，脾动脉的结扎能有效控制出血并减小脾脏体积，故作者先预处理结扎脾动脉。脾动脉的预处理可采用可弯曲带线器绕过脾动脉，先于内镜下双钳外科结扎，其优点是可有效防止紧贴动脉的脾静脉的损伤，但该器械的有效使用也与术者手术操作技能相关联。有时也会引起脾静脉小分支的撕裂出血，此时可在腹腔内预置纱布条，及时压迫止血，待脾周韧带离断后用ENDO-GIA离断脾蒂。但其缺点是一旦有较大的静脉损伤将不可避免的造成中转开腹。也有人主张使用Hemo-lock夹闭二级脾蒂的方式［6］，本组有8例采用此方式，但作者体会该方式虽避免了胰腺的意外损伤，但操作繁琐，多次操作带来多次出血的风险，此外对巨脾而言出血风险更大，同时在TSILSp中增加了操作难度。尽管ENDO-GIA的使用存在费用贵、脱钉、有时易损伤胰腺等缺点，但是在TSILSp中由于高清腹腔镜及超声刀的应用，在良好的视野下，解剖与止血可同时进行，易将胰尾自脾蒂中分离出来，此时采用ENDO-GIA使手术既快又准。最后在取脾环节，将标本袋放入膈顶位置，采取头低脚高位装脾，使脾脏自动落入塑料袋中，扎紧袋口。前期均使用粉碎机碎脾后取出，但因腹腔镜视野角度关系及担心粉碎机损伤内脏器官，且取脾时间较长，后期改为将袋子经脐切口拉出体外，直视下剪碎脾脏取脾，由于脐孔切口有3cm大小，加快了取脾时间。

综上所述，经脐单孔腹腔镜脾切除术具有真正微创、疼痛创伤小、恢复快的优势，尤其对于非巨脾患者非常适用。但该术式需要术者积累良好的腹腔镜技术及经验，同时也依赖于手术操作器械等硬件的进一步升级改良。熟练掌握该技术后，相对于多孔腹腔镜技术，其比较优势仍是明显的，值得进一步推广。

1Barbaros U，Aksakal N，Tukenmez M，et al.Comparison of single port and three port laparosc-opic splenectomy in patients with immune thrombocytopenic purpura： Clinical comparativ-e study.Journal of Minimal Access Surgery，2015，11 （3）：172～176.

2Gkegkes ID，Mourtarakos S，Iavazzo C. Single-incision laparoscopic splenectomy. Society of Laparoendoscopic Surgeons，2014，18（3）：258～262.

3范莹，吴硕东，孔静，等.经脐单孔腹腔镜脾切除术与多孔手术的对比研究.中华普通外科杂志，2012，11（27）：910～912.

4许军，刘春富，赵磊，等.经脐单切口腹腔镜巨脾切除治疗门静脉高压症6例.中华肝胆外科杂志，2014，2（20）：150～152.

5Ryan CE，Ross SB，Sukharamwala PB，etal. Single incision laparoscopic splenectomy， technical aspects and feasibility considerations.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2015，19（1）：632～633.

6王广义，刘亚辉，吕国悦，等.二级脾蒂结扎两步离断法在腹腔镜脾切除术中的应用.中华外科杂志，2008，46（19）：1457～1459.

浙江省嘉兴市科技局项目（2012AY1070-8）

314000 浙江省嘉兴市第一医院